一、食 管 癌
（一）发病特点：食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。食管癌的人群分布与年龄、性别、职业、种族、地域、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有一定关系。经已有调查资料显示食管癌可能是多种因素所致的疾病。已提出的病因如下：
1、化学病因：亚硝胺。这类化合物及其前体分布很广，可在体内、外形成，致癌性强。在高发区的膳食、饮水、酸菜、甚至病人的唾液中，测亚硝酸盐含量均远较低发区为高。
2、生物性病因：真菌。在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。
3、缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。
4、缺乏维生素：缺乏维生素A、维生素B2、维生素C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足，是食管癌高发区的一个共同特点。
5、烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素：长期饮烈性酒、嗜好吸烟，食物过硬、过热、进食过快，引起慢性刺激、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿等均可能与食管癌的发生有关。
6、食管癌遗传易感因素。
（二）临床表现：食管癌典型的症状为进行性咽下困难，早期偶有吞咽食物哽噎，停滞、或异物感胸骨后闷胀或疼痛。中晚期先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。
（三）诊断要点：
1、实验室检查：脱落细胞学检查：食管脱落细胞学检查方法简便安全，病人依从性好，准确率可达90%以上，是食管癌普查的重要手段。但对全身状况较差，或有高血压、心脏病、晚期妊娠者；有出血倾向者应慎用或不用该项检查。
2、影像学检查：
(1)食管钡餐检查：检查可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变、食管充盈缺损和梗阻程度。食管蠕动停顿或逆蠕动，食管壁局部僵硬不能充分扩张，食管黏膜紊乱、中断和破坏，食管管腔狭窄，不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成及食管轴向异常等均为食管癌的重要征象。低张双重造影对早期食管癌的检出较常规造影更有效。
(2)食管CT检查：CT检查可清晰地显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚，食管厚度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。CT检查还可充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，同时，CT检查结果还有助于确定手术方式、制定放疗计划等。1981年，Moss提出食管癌的CT分期，Ⅰ期：肿瘤局限于食管腔内，食管壁厚度≤5mm；Ⅱ期：食管壁＞5mm；Ⅲ期：食管壁增厚，同时肿瘤向邻近器官扩展，如气管、支气管、主动脉或心房；Ⅳ期：肿瘤有远隔转移。但食管CT对早期食管癌的发现价值有限。
3、内镜检查 ：可在直视下观察肿瘤大小、形态、部位范围和做活组织及细胞刷检查，是最可靠的食管癌诊断方法。内镜下早期食管癌的形态表现：①病变处黏膜充血肿胀，微隆起，色泽深于正常黏膜，与正常黏膜分界不清，易出血，但管壁舒张度好；②病变处黏膜糜烂，失去正常黏膜光泽，有散在小溃疡，表面附有黄白色或灰白色苔膜，易出血，但管壁舒张度好；③病变处黏膜有白斑样改变，微隆起，白斑周围黏膜色泽较深，黏膜中断，食管壁较硬，触之不易出血。内镜下进展期食管癌直径一般在3cm以上，其形态学依不同类型各有特点。
（四）临床分期：
1、临床分期方案：在1976年全国食管癌工作会议上，通过了以病变长度范围及转移情况为依据的临床病理分期标准。该方案将其分为早、中、晚3期。临床上早期食管癌包括0期和Ⅰ期，其症状轻微且呈间歇性出现；中期为Ⅱ、Ⅲ期，吞咽困难症状显著，呈进行性加重；晚期即Ⅳ期，症状严重，伴有恶病质或其他并发症。此分期方案简单明了，对选择治疗方法、估计预后很有价值，曾被广泛采用。
2、国际食管癌TNM分期：1987年国际抗癌联盟(UIC)所编《恶性肿瘤TNM分类》(第四版)一书所列出食管癌的TNM分期如下：
T-原发性肿瘤
Tx原发肿瘤不能测定
T0无原发肿瘤证据
Tis原位癌
T1肿瘤只侵及黏膜固有层或黏膜下层
T2肿瘤侵及肌层
T3肿瘤侵及食管外膜
T4肿瘤侵及邻近器官
N-区域淋巴结。颈段食管癌：包括颈部和锁骨上淋巴结；胸段食管癌：包括纵隔及胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。
NX区域淋巴结不能测定
NO无区域淋巴结转移
N1有区域淋巴结转移
M-远处转移。食管癌的区域以外的淋巴结或器官转移
MX远处转移不能测定
MO无远处转移
M1有远处转移
（五）治疗方案：常规治疗 食管癌的治疗方法主要为外科手术，辅以放疗、化疗、经内镜治疗等在内的非手术治疗。目前，仍推崇手术与放疗、化疗相结合的综合治疗方法。
1、手术治疗：手术切除是食管癌治疗的首选方法。手术适应证：①UICC分期中的0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3N1M0；②非手术治疗无效或复发病理，尚无局部明显外侵或远隔转移征象；③年龄一般不超过70岁。早期食管癌手术切除率为100%，手术死亡率为0～2.9%，5年生存率可达86%。
2、放疗：由于食管癌主要是鳞癌，对放疗较敏感。放疗的适应证较外科手术为宽。放射治疗的5年生存率为4.3%～17%，放疗最常见的反应和并发症为放射性食管炎、气管炎、食管穿孔、食管-气管瘘和出血。
3、化疗：除在高发区普查能发现较多早期食管癌外，对大多数患者不能作出早期诊断，按TNM分期标准，70%患者处于T3或T4期并有淋巴结转移，因此预后较差。在过去40年里，发达国家的食管癌5年生存率从未超过10%。在西半球，公认80%以上的食管癌在就诊时已广泛扩散，对生存期短者的尸检报道也支持这一点。另外，部分食管癌表现为多点起源，这也是造成手术失败的一个原因。因此，化学治疗在食管癌的治疗中占有重要地位。进一步研究去发现新的有效抗食管癌药物有可能延长患者的生存时间。
二、食管良性肿瘤
食管良性肿瘤很少见，在食管肿瘤中仅占1%。发病年龄较食管癌小，症状进展缓慢，病期长。在食管良性肿瘤中最常见的是平滑肌瘤，约占90%，此外尚有起源于粘膜层和粘膜下层的息肉、脂肪瘤、纤维脂肪瘤、乳头状瘤等。食管平滑肌瘤多见于中年男性，多于于食管下段和中段，绝大多数为单发性，起源于食管壁肌层，向食管腔内外缓慢生长，粘膜仍保持完整，因而不引致呕血。肿瘤呈圆形、椭圆形或马蹄形，有完整的包膜，质坚韧，切面呈灰白色，有旋涡状结构瘤块，直径2～5cm，但有时间可达10cm上，包绕长段食管。
本病的诊断主要靠X线食管吞钡和纤维食管镜检查。
食管平滑肌瘤临床上无症状，瘤体又很小的食管平滑肌瘤病例可定期随诊观察，不必急于施行手术治疗。瘤体较大临床上呈现症状或虽无症状但发现肿瘤后引致病人心情忧虑不安者，均宜施行食管平滑肌瘤摘除术。经右胸或左胸切口进胸，切开纵隔胸膜，显露食管后，纵向切开肌层即可在粘膜外分摘除平滑肌瘤，稀疏缝合肌层切口。术中如损破粘膜则需作间断内翻缝合，再缝合肌层并覆盖以纵隔胸膜。巨大平滑肌瘤包绕食管者则需作食管部分切除和食管胃吻合术。
第三节 食管肿瘤