一、胃 癌
（一）发病特点：胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。其发病原因不明,可能与多种因素,如生活习惯、饮食种类、环境因素、遗传素质、精神因素等有关,也与慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜异形增生和肠上皮化生、手术后残胃 ，以及长期幽门螺杆菌(HP)感染等有一定的关系。
（二）胃癌的分型：
1、形态分型：
（1）早期胃癌：不论范围大小，早期病变仅限于粘膜及粘膜下层。可分隆起型（息肉型）、浅表型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）三型。Ⅱ型中又分Ⅱa（隆起表浅型），Ⅱb（平坦表浅型）及Ⅱc（凹陷表浅型）三个亚型。以上各型可有不同的组合。如Ⅱc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等。早期胃癌中直径在5～10mm者称小胃癌，直径＜5mm称微小胃癌。
（2）中晚期胃癌：也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。
A、蕈伞型（或息肉样型）：约占晚期胃癌的1/4，癌肿局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗糙如菜花，中央有糜烂、溃疡，亦称结节蕈伞型。癌肿呈盘状，边缘高起，中央有溃疡者称盘状蕈伞型。胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔，略呈分叶状，表面不平呈颗粒状，并见有糜烂。肿物基部稍狭小，呈亚蒂型，周围粘膜未见明显浸润
B、溃疡型：约占晚期胃癌的1/4。又分为局限溃疡型和浸润溃疡型，前者的特征为癌肿局限，呈盘状，中央坏死。常有较大而深的溃疡；溃疡底一般不平，边缘隆起呈堤状或火山口状，癌肿向深层浸润，常伴出血、穿孔。浸润溃疡型的特征为癌肿呈浸润性生长，常形成明显向周围及深部浸润的肿块，中央坏死形成溃疡，常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。
C、浸润型：此型也分为两种，一种为局限浸润型，癌组织浸润胃壁各层，多限于胃窦部，浸润的胃壁增厚变硬，皱壁消失，多无明显溃疡和结节。浸润局限于胃的一部分者，称“局限浸润型”。另一种是弥漫浸润型，又称皮革胃，癌组织在粘膜下扩展，侵及各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。
D、混合型：同时并存上述类型的两种或两种以上病变者。
E、多发癌：癌组织呈多灶性，互不相连。如在萎缩性胃炎基础上发生的胃癌即可能属于此型，且多在胃体上部。
2、组织分型：根据组织结构可分为4型。
①腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌，根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化3种；
②未分化癌；
③粘液癌（即印戒细胞癌）；
④特殊类型癌：包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。
（三）转移途径:
1、直接播散：浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。
2、淋巴结转移：占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。
3.血行转移：部分患者外周血中可发现癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。
（四）临床表现：早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。
（五）UICC/TNM分期法：UICC/TNM分期法的修正次数比较少，最新的版本是第6版（2002年）。UICC/TNM系统是纯临床的分期，疾病的分期应该在治疗之前确定出来。但是，对于胃癌来说，手术发现对其分期必不可少，因为只有在手术之后才可以确定出主要的预后因素。UICC/TNM系统它使用胃壁的浸润度（T）、原发病灶附近转移的胃周围淋巴结（N）和是否存在远处转移（M），包括胃周围以外的淋巴结，作为分期的标准。N期由最少15个淋巴结中转移呈阳性的淋巴结的数目决定（N1为1～6个，N2为7～15个，N3为>15个）。TNM分级最新的版本（2002年，第6版）将pT2 pT2a和pT2b亚组，分别代表局限在肌层和浆膜下层。
表中Ⅳ期胃癌包括如下几种情况：N3淋巴结有转移、肝脏有转移H1、腹膜有转移P1、腹腔脱落细胞检查阳性CY1和其他远隔转移M 1，包括胃周以外的淋巴结、肺脏、胸膜、骨髓、骨、脑、脑脊膜、皮肤等。
（六）诊断要点： 纤维胃镜检查及胃脱落细胞学诊断，是胃癌诊断的最主要的方法。X线胃钡餐检查尤其是钡剂、空气双重对比方法，对于检出胃壁微小病变很有价值，是诊断胃癌不可缺少的方法之一。胃液分析、四环素荧光试验、胃癌免疫学诊断检查对胃癌的诊断都有一定的价值。
（七）治疗方案：胃癌治疗至今仍以手术为主，术后根据不同的病理检查结果，辅以药物治疗。胃癌的治疗原则是：
1、Ⅰ、Ⅱ期胃癌根治性手术后，病理检查癌细胞分化良好，可以免化疗，Ⅱ期患者术后应做化疗。
2、Ⅲ期胃癌根治性手术后应该化疗、必要时辅以放射治疗。
3、Ⅳ期胃癌，只要原发病灶允许，患者一般情况能承受麻醉和手术，应争取做姑息性切除术，以提高患者的生活质量，术后辅以中药或化疗。
（一）手术治疗：近年来癌瘤切除率已提高至75%左右，主要是Ⅱ、Ⅲ期胃癌切除率的提高。术后服用中药真情散可以提高治愈率。胃癌手术种类有：
1、根治性切除术：根治性切除手术有根治性切除和扩大根治性切除两种术式。
（1）根治性切除范围应包括原发病灶，连同胃远端的2/3或4/5，全部大、小网膜，十二指肠第一部分和区域淋巴结以及局部受浸润的脏器整块切除，胃或十二指肠断端无癌细胞残癌。（2）扩大根治性切除范围除了上述内容外，还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶、脾脏，胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴结等。以上两种手术方式的选择直至目前尚无统一意见，主要分歧点是胃切除范围和淋巴结清除的范围。
2、姑息性切除术：凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时，而原发肿瘤可以切除，病人一般情况能耐受手术者，可以放阡姑息性胃切除术。这种手术可以减轻病人中毒症状，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并发症。术后再辅以化疗、中药真情散治疗，可以延长病人的生存期。
3、短路手术：适用于晚期胃癌不能手术切除，同时伴有梗阻的病人。如幽门窦部癌合并幽门梗阻者可作结肠前或结肠后胃空肠吻合术。胃贲门癌伴有梗阻时可作空肠食管侧侧吻合术，后者常需开胸才能完成手术，手术适应证应严于前者。一般捷径手术不能提高疗效，但能减轻病人痛苦，提高其生存质量。手术固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，复发转移几率非常高。运用中药真情散术后长期治疗，可以防止复发和转移
（二）放射治疗：放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失；对于晚期肿瘤患者，放射治疗效果并不完好。同时体质较差，年龄偏大的患者，继续放疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡，一般采取中药真情散进行治疗。胃腺癌放射敏感性低，单独放疗或与化疗综合治疗后肿瘤缩小50%以上的只占60%，肿瘤完全消失者仅10%，因此，胃癌不能单独用放疗来根治，放疗在胃癌治疗中的作用主要是辅助性的或姑息性的。多用于综合治疗，放疗的主要形式有术前放疗、术中放疗、术后放疗和姑息性放疗等四种。据文献报道术前放疗可使根治手术切除率提高20%左右，使中晚期胃癌5年生存率提高10%～25%。
（三）化学治疗：胃癌切除术后除少数病人外，大多需行术后化疗。其原因系术后可能残存有癌细胞，或者有的胃癌手术难以完全清除，或者通过淋巴或血液系统存在转移病灶。实践证明胃癌术后配合化疗与单纯性手术比较，前者生存期要长，术后复发较少。这就是医生为什么常常在术前给病人安排化疗的道理。晚期胃癌不能手术切除，或仅有一部分可以行姑息切除术，因此，化疗已成为晚期胃癌的主要治疗方法，临床多采用联合化疗方案。
（四）中医治疗：中晚期胃癌手术的可能性不大，即便能够手术也仅为姑息性的局部切除，临床上，中晚期胃癌的治疗多采用放化疗联合中医药治疗的综合手段，以充分结合各治疗方法的优势。放化疗对癌细胞均有较为直接的抑制作用，但二者也会对人体免疫系统造成损伤，多数患者在进行一段时期的放疗或化疗后，会出现白细胞减少，骨髓抑制，脱发，乏力等一系列症状，身体机能严重下降，对治疗的顺利进行不利。因此，中晚期胃癌患者应结合中药真情散进行治疗，其治疗胃癌的优势在于一方面可以增强放化疗的治疗效果，提高其敏感性，一方面能减轻放化疗对人体机能的损伤，使得治疗得以顺利进行，效果比单纯西医治疗为好，患者生存质量更高，生存时间也更长。
（五）免疫治疗： 当前，以细胞免疫疗法为首的细胞生物治疗己经初露锋芒，成为胃癌生物治疗中重要的发展方向。细胞免疫疗法，其全称为过继性免疫细胞疗法，是指向胃癌患者转输具有抗胃癌活性的免疫细胞(特异性和非特异性的)，直接杀伤胃癌或激发机体的免疫应答杀伤胃癌细胞。临床上是指将体外激活的自体或异体免疫效应细胞输注给患者，以杀伤患者体内的胃癌细胞的一种治疗方式。
主要包括：
①非特异性免疫增强剂有：卡介苗、短小棒状杆菌、香菇多糖等；
②过继性免疫制剂有淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、细胞毒性T细胞（CTL）等以及一些细胞因子，如白细胞介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。（六）基因治疗：主要有抑癌基因治疗、自杀基因治疗、反义基因治疗、核酶基因转染治疗和基因免疫治疗等，虽然这些方法目前多数还仅限于动物实验，但正在逐步走向成熟，有望将来成为胃癌治疗的新方法。
二、胃 肉 瘤
（一）胃恶性淋巴瘤
1、发病特点：系指原发于胃而起源于粘膜下层淋巴组织的恶性肿瘤,也可为全身恶性淋巴瘤的一部分。何杰金病与非问杰金淋巴瘤的影像学诊断不尽相同,但两者鉴别困难。术前明确诊断者不足10%，多被认为胃癌及溃疡病，只是术后经病理检查才能明确诊断。因其临床症状无特殊性，主要病理变化又不在胃粘膜表面，所以影响各种检查的阳性率。
2、临床表现：无特异性，常被误诊为胃溃疡或胃癌。早期症状类似一般胃病，常有上腹痛、厌食。较晚期患者因覆盖粘膜坏死和溃疡形成，而出现消化道出血，少数人有不规则发热，上腹部可触到包块。肝脾肿大、贫血、体重减轻、恶病质。半数以上病人胃液内游离酸缺乏。半数以上病人胃液内游离酸缺乏。
3、诊断要点：确定诊断需满足以下条件：无浅表淋巴结肿大；血白细胞总数和分数正常；胸片无纵膈淋巴结肿大；肝、脾正常；手术时除胃周淋巴结肿大，无肠系膜淋巴结等其它组织受累。
X线钡餐检查、CT和胃镜等可辅助诊断。但确诊率较低，易漏诊。内经超声扫描诊断率较高。X线钡餐检查可见下列表现：①多发性溃疡，或位于胃后壁或小弯侧的大而浅表溃疡；②胃粘膜上多数不规则圆形充盈缺损，所谓“鹅卵石样改变”；③胃壁浸润范围较大，但不太僵硬，仍可见蠕动通过；④充盈缺损周围出现明显肥大的粘膜皱襞；⑤胃壁肿块较大，但不引起梗阻。
4、治疗方案：应按病变范围行胃次全切除术或全胃切除术，争取较彻底切除原发瘤及附近淋巴结，术后应辅助化疗及放射治疗。
（二）胃间质瘤
1、发病特点：是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。间质瘤作为一个较新的概念，应该涵盖了以前所谓的“胃肠道平滑肌瘤”或“胃肠道平滑肌肉瘤”。胃肠道的间质瘤是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤.其恶性程度目前较经典的是根据肿瘤大小以及有丝分裂指数(MI)来评估.如肿瘤直径<2cm,MI<5/50高倍视野则认为是良性的。胃肠道间质瘤是一种独立的肿瘤，临床并非十分罕见。
2、临床表现：GISTs的症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。而在食管，吞咽困难症状往往也常见。部分病人因肠穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险。
3、诊断要点：根据病人消化道出血或不时的临床表现，结合内镜检查如胃镜、肠镜检查的非粘膜发生肿瘤结果，CT或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿瘤，可作出初步的诊断。消化道造影可帮助诊断肿瘤在胃肠道的确切位置及大致范围。但临床诊断不足以确诊GISTs。GISTs的确诊最终需病理切片及免疫组化的结果。典型的GISTs免疫组化表型为CD117和CD34阳性。近30%病例中SMA阳性，少部分病例S－100和Desmin肌间蛋白阳性。但少数病例（<5%）CD117阴性，且存在一些CD117阳性的非GISTs肿瘤。因此，GISTs的免疫组化诊断也并非绝对的，尚需结合临床和一般病理结果，有时需通过免疫组化排除其它肿瘤。
4、治疗方案：传统的GISTs治疗以手术治疗为主，虽最近在GISTs病理及基础研究取得很大进展，新的化疗药物研究也取得了一定的进展，但手术治疗仍是目前取得临床治愈的最佳治疗方法。
三、胃的良性肿瘤
（一）发病特点：胃良性肿瘤约占胃肿瘤3％～5％，分为上皮性肿瘤(源于胃壁黏膜上皮组织的腺瘤或息肉样腺瘤)和间质性肿瘤(源于胃壁间叶组织的平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤。临床上最多见的分别是胃腺瘤和胃平滑肌瘤。
（二）临床表现：上腹部不适或腹痛；消化道出血；贲门梗阻或幽门梗阻及腹部包块等。X线钡餐、胃镜、超声及CT检查等有助于确诊。
（三）治疗方案：原则上主张确诊后积极的手术治疗。
第三节 胃 肿 瘤