恶性肿瘤治疗的主要方法有外科治疗、化学治疗、放射治疗等，今年来生物疗法及中医药在恶性肿瘤中的应用报道也日渐增多。
一、肿瘤的外科治疗
（一）肿瘤的外科治疗概述：良性肿瘤经完整切除后，可获得治愈。即使恶性实体瘤，只要癌细胞尚未扩散，手术治疗仍有较大的治愈机会。由于目前对恶性肿瘤的病因尚未完全了解，故缺乏根本的预防措施。早期发现、早期诊断，当肿瘤还处于局部范围之际即予以彻底切除，对实体瘤仍是一种非常有效的治疗方法。
1、外科治疗的优点：肿瘤对外科切除没有生物抵抗性，外科手术没有潜在的致癌作用，其治疗效果也不受肿瘤异质性的影响；大多数尚未有扩散的实体瘤，均可行外科治疗，而且手术可为肿瘤组织学检查和病理分期提供组织来源。外科治疗也有其缺点：切除术对肿瘤组织并无特异性，即正常组织和肿瘤组织同样受到破坏；外科治疗可能出现危及生命的并发症，并可造成畸形和功能丧失；如果肿瘤已超越局部及区域淋巴结时则不能用手术治愈。
2、肿瘤外科的原则：实施肿瘤外科手术除遵循外科学一般原则外，还应遵循肿瘤外科的基本原则。这些原则自1894年Halsted发明了经典的乳腺癌根治术以来就已奠定，以后又有人提出了"无瘤技术"的概念，使这些原则不断得到发展和完善。其基本思想是防止术中肿瘤细胞的脱落种植和血行转移。
（1）不切割原则：手术中不直接切割癌肿组织，由四周向中央解剖，一切操作均应在远离肿瘤的正常组织中进行，同时尽可能先结扎切断进出肿瘤组织的血管。
（2）整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切；除，而不应将其分别切除。
（3）无瘤技术原则：目的是防止手术过程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。
（二）肿瘤的外科手术种类：肿瘤外科按其应用目的可以分为预防性手术、诊断性手术、根治性手术、姑息性手术和减瘤手术等。
1、预防性手术：可用于治疗癌前病变，防止其发展成癌。例如隐睾症是睾丸癌相关的危险因素，在幼年行睾丸复位术可使睾丸癌发生的可能性减小。家族性结肠息肉病的病人，到40岁时约有一半将发展成结肠癌，而70岁以后几乎100%发展成结肠癌。行预防性结肠切除，可有效地防止本病病人发生结肠癌。溃疡性结肠炎亦有较高的癌变几率，弥漫性溃疡性结肠炎病人中约有40％最终死于结肠癌。当病人有l0年以上溃疡性结肠炎病史时，预防性的结肠切除是必要的。 多发性内分泌瘤MEN-2型病人有发生甲状腺髓样癌的危险，对这些病人应定期检测血清降钙素水平。若降钙素增高，可行预防性甲状腺切除术，以防发展成甲状腺髓样癌。粘膜白斑病是发生口咽和外阴鳞状细胞癌的危险因素，因而对这些部位的白斑应及时处理，必要时作预防性切除。在易受摩擦部位、外阴和足底的黑痣，尤其是交界痣应作预防性切除，以免恶变为黑色素瘤。
2、诊断性手术：正确的诊断是治疗肿瘤的基础，而正确诊断必须依据组织学检查，即要有代表性的组织标本。诊断性手术能为正确的诊断、精确的分期，进而采取合理的治疗提供可靠的依据。获取组织标本的外科技术包括切除活检、切取活检等。
（1）切除活检术：指将肿瘤完整切除进行组织学检查。切除活检适用于较小的或位置较浅的肿瘤，既达到活检目的，也是一种治疗措施，是肿瘤活检的首选方式。优点是可以提供最后诊断，如果是良性肿瘤可不必作进一步处理，若为恶性肿瘤其损伤也最小。切除活检的切口须仔细设计，以适合再次扩大手术之需要。
（2）切取活检术：指在病变部位切取-4，块组织作组织学检查以明确诊断。切取活检多用于病变体积较大、部位较深的肿瘤。也适用于开胸和剖腹探查时确定病变性质和肿瘤有无转移。作切取活检时必须注意手术切口及进入途径，使手术切口和操作间隙在以后再次根治手术时能一并切除。因切取活检有造成肿瘤扩散的可能，故与第二次手术间隔的时间越短越好。
（3）剖腹探查术：用其它方法无法明确诊断，又无法排除腹内恶性肿瘤时可考虑行剖腹探查术。剖腹探查可获取组织进行病理诊断，为治疗肿瘤赢得时间，同时也可识别非癌病变。若腹内恶性肿瘤已转移至其它部位，如左锁骨上淋巴结，则可从转移部位活检以明确诊断，此时已无剖腹探查指征。
3、根治性手术：指手术切除了全部肿瘤组织及肿瘤可能累及的周围组织和区域淋巴结，以求达到彻底治愈的目的。切除范围视肿瘤类型不同和具体侵犯情况而定。对恶性肿瘤，一般要求切除范围应尽可能大，在达到根治的前提下才考虑尽多地保留功能，而且手术治疗越早其疗效越好。根据切除范围不同分为瘤切除术、广泛切除术、根治术和扩大根治术等。
（1）瘤切除术：适用于良性肿瘤。良性肿瘤常有完整包膜，可在包膜外将肿瘤完整切除。也适用于一些瘤样病变，如色素痣、血管瘤等。
（2）广泛切除术：适用于软组织肉瘤和一些体表高分化癌。切除肿瘤并包括其边缘外一定距离内的周围正常组织，切除范围视肿瘤的分化程度及所在部位而定。如皮肤恶性肿瘤，切除线距肿瘤边缘一般为3-5cm，深达肌膜。若肿瘤来自肌，应将该肌自起点到止点全部肌群一并切除，恶性程度高的则需行截肢或关节离断术。而恶性程度较低的皮肤基底细胞癌，切除癌缘外1～2mm的正常组织就已足够。
（3）根治术及扩大根治术：一般适用于转移主要发生在区域淋巴结的各类癌。将原发癌所在器官的部分或全部连同区域淋巴结整块切除的手术，习惯上称为癌根治术；若切除的淋巴结扩大到习惯范围以外，称扩大根治术。如乳腺癌根治术切除全乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大小肌及乳房附近的软组织；乳腺癌扩大根治术，除上述范围外，还包括胸骨旁淋巴结清扫。根治术只是手术方式的一种，其所谓"根治"是针对切除范围而言，术后仍可有不同程度的复发率；反之，其它手术方式也有一定的治愈率。
4、姑息性手术：是相对于根治性手术而言的，适用于恶性肿瘤已超越根治性手术切除的范围，无法彻底清除体内全部病灶的病人。因此，姑息性手术的目的是为了缓解症状、减轻痛苦、改善生存质量、延长生存期、减少和防止并发症。因此，姑息手术一般适用于晚期恶性肿瘤或由于其它原因不宜行根治性手术者。常用的姑息性手术有：
（1）癌姑息切除：晚期乳腺癌溃烂出血，行单纯乳房切除术以解除症状。晚期胃癌行姑息性胃大部切除术，以解除幽门梗阻症状或防止胃癌出血等。当转移瘤引起致命的并发症时，可行转移瘤切除以缓解症状。
（2）空腔器官梗阻时行捷径转流或造口术：如晚期胃癌幽门梗阻行胃空肠吻合术，胰头癌胆道梗阻行胆总管空肠吻合术，直肠癌梗阻行乙状结肠造口术。利用手术或内镜在因肿瘤而发生梗阻的生理腔道内置人内支架也可解除梗阻。
（3）内分泌腺切除：对激素依赖性肿瘤通过切除内分泌腺体，使肿瘤退缩缓解。卵巢切除治疗绝经前晚期乳腺癌或复发病例，尤其是雌激素受体阳性者。晚期男性乳腺癌、前列腺癌行双侧睾丸切除。
5、减瘤手术：当肿瘤体积较大，或累及邻近重要器官、结构，手术无法将其完全切除的恶性肿瘤，可作肿瘤大部切除，术后进行化疗、放疗、生物等综合治疗，以控制残留的肿瘤细胞，争取较好的姑息性治疗效果，称为减瘤手术（减量手术）。但减瘤手术仅适用于原发病灶犬部切除后，残余肿瘤能用其它治疗方法有效控制者，如卵巢癌、Burkitt淋巴瘤、睾丸癌等；否则，单用减瘤手术对延长病人生存的作用不大。应指出的是，经减瘤手术后，体内瘤负荷减小，大量G0期细胞进入增殖周期，有利于采用化疗和放疗杀伤残余的肿瘤细胞。这与常规的辅助性化疗或放疗有本质上的区别。
6、复发或转移灶的手术治疗：肿瘤术后复发是指根治性手术后获临床治愈，经一段时间后又发生与原切除肿瘤生物学类型相同的肿瘤。临床所指的肿瘤复发多指局部复发，如残余器官、手术野、受累毗邻器官的复发。转移瘤则指原发瘤以外的部位出现的与其生物学类型相同的肿瘤。肿瘤术后复发的诊断需排除多中心起源和多原发恶性肿瘤。
复发和转移肿瘤的治疗比原发肿瘤更为困难，疗效也较差。但近年来对复发和转移瘤的手术治疗已受到重视。复发肿瘤应根据具体情况及手术、化疗、放疗对其疗效而定，凡能手术者瘟考虑再行手术。如软组织肉瘤术后复发可再行扩大切除乃至关节离断术、截肢术；乳腺癌术后局部复发可再行局部切除术。转移性肿瘤的手术切除适合于原发灶已得到较好的控制，而仅有单除转移性病灶。软组织和骨肉瘤肺转移病人手术后的5年生存率可达30％；25％的大肠癌肝转移病人在切除术后能长期生存。
7、重建和康复手术：对恶性肿瘤病人来说，生活质量是极其重要的问题，而外科手术狂病人术后的重建和康复方面起着独特而重要的作用。乳癌改良根治术后经腹直肌皮瓣转移乳房重建、头颈部肿瘤术后局部组织缺损的修复等均能提高肿瘤根治术后病人的生活质量。 肿瘤外科的原则实施肿瘤外科手术除遵循外科学一般原则外，还应遵循肿瘤外科的基本原 良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主。临界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶性变。
二、肿瘤的化疗
（一）肿瘤化疗的适应证：
1、根治性化疗：对化疗敏感的实体瘤及血液系统肿瘤。如小细胞肺癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病等对化疗敏感，单用化疗可使大部分病人达到治愈。
2、辅助性化疗：手术或放疗后辅助化疗，除早期部分实体瘤外，多数病人术后或放疗后需要进行辅助化疗，以减少局部复发及远处转移。
3、新辅助化疗：对局部晚期患者可采用新辅助化疗，为手术治疗创造条件，术后根据病理类型、疾病分期，再行选择辅助化疗。
4、姑息性化疗：对不可或不宜手术及放疗的晚期病例，根据患者的一般状况，无化疗禁忌证者，选用单药化疗或联合化疗，以减少痛苦，改善生活质量，延长生存时间。
5、解救性化疗：恶性肿瘤并发症，如上腔静脉压迫综合征、呼吸道压迫、脊髓压迫和转移性颅内压增高等，也可先选择化疗，以尽快缓解压迫症状。
（二）肿瘤化疗的禁忌证：
1、绝对禁忌证：疾病终末期、妊娠期、严重感染、昏迷及其他主要脏器功能严重衰竭者。
2、相对禁忌证：年老体弱、对化疗不敏感的肿瘤、KPS评分低于40分（PS评分＞2分）、哺乳期妇女、3月龄以下婴儿、主要脏器功能损伤、精神失常不易合作、感染发热出现并发症、营养障碍及重度贫血、有骨髓转移者、肿瘤未获得组织学或细胞学诊断者。
（三）化疗临床应用有四种方式：
1、晚期或播散性肿瘤的全身化疗：因对这类肿瘤患者通常缺乏其它有效的治疗方法，常常一开始就采用化学治疗，近期的目的是取得缓解。通常人们将这种化疗称为诱导化疗。如开始采用的化疗方案失败，改用其它方案化疗时，称为解救治疗。
2、辅助化疗：是指局部治疗(手术或放疗)后，针对可能存在的微小转移病灶，防止其复发转移而进行的化疗。例如骨肉瘤、睾丸肿瘤和高危的乳腺癌病人术后辅助化疗可明显改善疗效，提高生存率或无病生存率。
3、新辅助化疗：针对临床上相对较为局限性的肿瘤，但手术切除或放射治疗有一定难度的，可在手术或放射治疗前先使用化疗。其目的是希望化疗后肿瘤缩小，从而减少切除的范围，缩小手术造成的伤残；其次化疗可抑制或消灭可能存在的微小转移，提高患者的生存率。现已证明新辅助化疗对膀胱癌、乳腺癌、喉癌、骨肉瘤及软组织肉瘤、非小细胞肺癌、食管癌及头颈部癌可以减小手术范围，或把不能手术切除的肿瘤经化疗后变成可切除的肿瘤。
4、特殊途径化疗：
(1)腔内治疗：包括癌性胸腔内、腹腔内及心包腔内积液。通常将化疗药物(如丝裂霉素、顺铂、5-氟脲嘧啶、博来霉素)用适量的流体溶解或稀释后，经引流的导管注入各种病变的体腔内，从而达到控制恶性体腔积液的目的。
(2)椎管内化疗：白血病及许多实体瘤可以侵犯中枢神经系统，尤其是脑膜最容易受侵。治疗方法是，通常采用胸椎穿刺鞘内给药，以便脑积液内有较高的药物浓度，从而达到治疗目的。椎管内常用的药物有甲氨喋呤及阿糖胞苷。
(3)动脉插管化疗：如颈外动脉分枝插管治疗头颈癌，肝动脉插管治疗原发性肝癌或肝转移癌。
（四）化疗药物种类：
1、细胞毒素类：烷化剂直接作用于DNA上，防止癌细胞再生。此类药物对慢性白血病、恶性淋巴瘤、何杰金氏病、多发性骨髓瘤、肺癌、乳腺癌和卵巢癌具有疗效。如环磷酰胺、氮芥、卡莫司汀、白消安等。
2、抗代谢药：抗代谢药干扰DNA和RNA的合成，用于治疗慢性白血病、乳腺癌、卵巢癌、胃癌和结直肠癌。如氟尿嘧啶、替加氟、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。
3、抗肿瘤抗生素：抗肿瘤抗生素通过抑制酶的作用和有丝分裂或改变细胞膜来干扰DNA。抗肿瘤抗生素为细胞周期非特异性药物，广泛用于对癌症的治疗。如放线菌素D、丝裂霉素、多柔比星、平阳霉素、博来霉素等。
4、植物类抗癌药：植物类抗癌药都是植物碱和天然产品，它们可以抑制有丝分裂或酶的作用，从而防止细胞再生必需的蛋白质合成。植物类抗癌药常与其它抗癌药合用于多种癌瘤的治疗。如长春碱类、紫杉醇、鬼臼毒素类依托泊苷（VP－16）等。
5、激素类：皮质类固醇激素用于治疗淋巴瘤、白血病和多发性骨髓瘤等癌症。当激素用于杀死癌细胞或减缓癌细胞生长时，可以把它们看成化疗药物。性激素用于减缓乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌的生长。它包括雌激素、抗雌激素、黄体酮和男性激素。性激素的作用方式不同于细胞毒素药物，属于特殊的化疗范畴。
6、免疫制剂：免疫制剂可以刺激癌症病人的免疫系统更有效地识别和攻击癌细胞。它们属于特殊的化疗范畴。
7、分子靶向药物：
（五）化疗毒副作用：一些刺激性较强的化疗药物当静脉注射时可引起严重的局部反应，静脉炎、局部组织坏死；骨髓抑制，可表现为白细胞尤其是粒细胞减少，严重时血小板、红细胞、血红蛋白均可降低，同时患者还可有疲乏无力、抵抗力下降、易感染、发热、出血等表现；胃肠毒性可引起胃肠道反应，表现为口干、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现口腔粘膜炎或溃疡，便秘、麻痹性肠梗阻、腹泻、胃肠出血及腹痛也可见到；化疗药物一般多是免疫抑制药，对机体的免疫功能有不同程度的抑制作用，当免疫功能低下时，肿瘤不易被控制，反而加快复发或转移进程；肝、肾功能损害；其他如脱发、听力减退、皮疹、面部或皮肤潮红、指甲变形、骨质疏松、膀胱及尿道刺激症、不育症、闭经、性功能障碍、男性乳腺增大等也可由部分化疗药物引起。
三、肿瘤的放疗
(一)放射治疗的适应证：根治性放射治疗的适应证是直径5cm以下的T1T2期肿瘤，也有把直径大于5cm的T3期和对邻近脏器有浸润的T4期肿瘤作为根治性放射治疗对象，对于发生腹股沟淋巴结转移病人也适应做根治照射，但淋巴结转移对局部控制不利。放疗的适应证主要包括：
1、适合单纯放疗的肿瘤有早中期鼻咽癌、早中期颌窦癌、早期舌癌、早期喉癌、颈段和中段食管癌、早期宫颈癌、早期霍奇金病和早期前列腺癌等。
2、适合放疗联合手术的肿瘤有早中期颅内肿瘤、中晚期头颈部肿瘤、早期甲状腺癌、食管下段癌、早中期胃癌、早中期肺癌、恶性胸腺瘤、中期宫颈癌、早中期直肠癌、早中期肛管癌、精原细胞瘤和一些软组织肿瘤等。
3、适合放疗联合化疗的肿瘤有各期的小细胞肺癌、中晚期霍奇金病、各期恶性淋巴瘤和大部分晚期的恶性肿瘤。
4、有些腺癌、恶性混合瘤不能首选放疗，如乳腺癌、甲状腺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌及腮腺混合瘤等，多以手术治疗为主，有时在术前或术后可配合放疗。
（二）癌症放射治疗禁忌证为：
1、晚期癌症病人有明显的恶病质，如消瘦、脱水、营养状况极差，无法进行放疗者可作为绝对禁忌证。
2、食管癌已穿孔，腔内合并大量积液，肺癌合并大量癌性胸水，肝癌合并大量腹水等均应作为禁忌证。
3、对放射线不敏感的肿瘤，如软组织肉瘤：纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、成骨肉瘤、神经纤维肉瘤及黑色素瘤等应视为相对的禁忌证。一般不做放疗。
4、放疗中度敏感的肿瘤在经过足量放疗后局部又复发时，因正常组织不能再耐受第二次重复照射，应作为禁忌证。
5、放疗中度敏感的肿瘤已有远处多处转移时也不适宜作放疗。
另外，除肿瘤因素，还有其它严重疾病，如急性感染、心力衰竭等应在控制病症后再做放疗；有心脏病而肿瘤又位于心脏附近（例如肺癌）；有肺功能严重代偿不全的肺癌病人；有明显肝功能障碍的肝癌病均不宜进行放疗；末梢血中白细胞低于4×106/L或血小板低于80×106/L时，均不宜进行放疗，待血象恢复正常后可再考虑放疗。
（三）放疗的形式：放射治疗主要有两种形式：体外和体内。某些病人接受两种形式的放射治疗。
1、体外照射：体外照射又称为远距离放射治疗。这种照射技术是治疗时，放疗机将高能射线或粒子来瞄准癌肿。用于体外照射的放射治疗设备有X线治疗机、Co60治疗机和直线加速器等。60钴治疗机和直线加速器一般距人体80～100cm进行照射。单纯从身体外部进行放射治疗有一定的局限性，即使在足量照射的情况下，总有一部分肿瘤局部复发。
2、体内照射：体内照射又称为近距离放射治疗。这种治疗技术把高强度的微形放射源送入人体腔内或配合手术插入肿瘤组织内，进行近距离照射，从而有效地杀伤肿瘤组织。治疗技术涉及腔管、组织间和术中、敷贴等多种施治方式。这一技术发展很快，它可使大量无法手术治疗、外照射又难以控制或复发的病人获得再次治疗的机会，并有肯定的疗效。而正常组织不受到过量照射，以避免严重并发症，成为放射治疗技术上的一个焦点。过去，后装技术仅能用于妇科肿瘤治疗，最新一代后装治疗机已把这种技术扩大应用到鼻咽、食管、支气管、直肠、膀胱、乳腺、胰腺、脑等肿瘤。这种新技术与其他治疗方法配合，逐步形成了很有发展前途的综合治疗手段，在应用中均取得了明显的效果。
3、立体定向放射治疗：实质采取立体定向等中心技术通过三维空间将高能放射线（X线或r线）一次大剂量聚照在病变部位，使病灶区发生放射性坏死，而病灶周围正常组织因等剂量曲线急剧陡降免受损伤，从而在靶区边缘形成如同刀割样的损伤边界，达到既摧毁病灶又不损伤周围正常组织和重要器官的目的，犹如外科手术刀切除的效果。放射源为X线者称为X刀，r线者称为r刀。适合位置固定、体积较小的肿瘤，通常X刀适用于直径小于5cm的肿瘤，r刀不宜用于治疗直径大于3cm的病灶。
4、三维适形放疗：是指使高剂量区剂量分布的形状在立体三维方向上与靶区形状相一致的技术，其结果是高剂量分布区与靶区的三维形状的适合度较传统治疗大大提高，且进一步减少了周围正常组织器官的受照射范围。因肿瘤大多呈浸润性生长，其大体形状都不规则，因此采用此项技术治疗，可进一步提高肿瘤照射剂量减少周围正常组织受量，从而提高肿瘤局控率及生存率，同时减少放射合并症和改进患者的生存质量。
（四）放疗有何缺点：
肿瘤治疗中，主要手段是手术、放疗和化疗； 放疗虽然有很多的优点，但缺点也不少。放疗不能减轻化疗的毒性作用，化疗也不能减少放疗的损伤作用，如化疗抑制全身的骨髓，放疗也产生局部的骨髓抑制，病人常常因骨髓抑制血相低而无法继续治疗。在做胸部肿瘤放疗时，化疗后的病人放射性肺炎或肺纤维变、放射性心包炎的发生明显增多，有时不得不减少放疗剂量，增加了放疗的难度。化疗对肝肾胃肠道的毒性很大，放疗对这些部位的损伤也相当大，所以综合治疗时，放疗的剂量受到很大限制，对不敏感的肿瘤难以提高剂量，效果就差。化疗后对身体免疫力影响也较大，身体情况也受到很大损伤，使放疗时无法用较大的治疗野。所以，综合治疗时应尽量选择对所放疗脏器毒性小的化疗药物。
第二节 实体肿瘤的常用治疗方法