一、发病特点：蛛网膜下腔出血（SAH）是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔。分为自发性和外伤性两类，本节仅讲述自发性SAH。SAH预后差，总死亡率为了25％，幸存者致残率达达50％。颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形最常见。
二、临床表现：各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。
(一）出血表现：起病急骤，突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。半数病人出现精神症状，意识模糊，烦躁不安，定向力障碍。以一过性意识障碍多见。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷。
（二）神经功能损害：以一侧动眼神经麻痹多见，提示同侧颈内动脉－后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤，出血后20％出现偏瘫。
（三）脑血管痉挛表现：出血后1周出现暂时性局灶性定位体征、进行性意识障碍、脑膜刺激征，青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。
（四）癫痫：有约10％以上的病人会出现癫痫。
（五）心律失常：一半的病人有心电图改变，T波增宽倒置，S-T段升高或降低。
（六）其他临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。
三、诊断要点：突发剧烈头痛伴呕吐，颈项强直等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊，反应迟钝，检查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊。
四、治疗方案：
1、出血急性期绝对卧床、严密观察生命体征，有明显意识障碍的病人应送重症监护病房。预防深静脉血栓形成。头疼剧烈者给予止痛剂、镇静剂，保持大便通畅。
2、伴颅内压增高时，应用甘露醇脱水治疗，给予地塞米松或甲泼尼松龙减轻脑水肿。合并脑室内出血或脑积水，可行脑室穿刺外引流。
3、如病情允许，尽早行脑血管造影，已明确出血原因，针对病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭、动静脉畸形或脑肿瘤切除等。
4、测量中心静脉压，维持电解质平衡，SAH后可能发生低钠血症。
5、虽然抗纤溶酶药物治疗可降低再出血率，但可能引起局灶性脑缺血。
6、癫痫是再出血的潜在危险因素，出血早期预防性应用抗惊厥药物。
7、出血早期可应用尼莫地平抗血管痉挛。
第一节 蛛网摸下腔出血