一、克罗恩病
（一）发病特点：克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病。本病临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，伴有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，反复发作，不易根治。许多病人出现并发症，需手术治疗，而术后复发率很高。本病又称局限性肠炎、局限性回肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎。
（二）临床表现：
1、消化系统表现：腹痛 、腹泻、腹部包块、瘘管形成 、肛门直肠周围病变。
2、全身表现：发热 、营养障碍 （贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙、骨质疏松）等症、急性发作期有水、电解质、酸碱平衡紊乱。
3、肠外表现：部分病人有虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、杵状指、关节炎、结节性红斑坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、慢性肝炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎等，偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。
4、并发症：肠梗阻、便血、肠穿孔。
（三）诊断要点：除临床表现外，下列检查可协助确诊。
1、血液检查：可见白细胞计数增高，红细胞及血红蛋白降低，与失血、骨髓抑制及铁、叶酸和维生素B12等吸收减少有关。血细胞比容下降，血沉增快。黏蛋白增加、白蛋白降低。血清钾、钠、钙、镁等可下降。
2、粪便检查：可见红、白细胞，隐血试验呈阳性。3、场吸收功能试验：因小肠病变作广泛肠切除或伴有吸收不良者，可作肠吸收功能试验，以进一步了解小肠功能。4、结肠镜检查：是诊断克罗恩病最敏感的检查方法。主要风险为肠穿孔和出血。
5、钡剂灌肠检查：钡影呈跳跃征象。用于不宜做结肠镜检查者。
6、X线小肠造影：通过观察小肠的病变，确定肠腔狭窄部位。
7：CT检查：可同时观察整个肠道及其周围组织的病变，对于腹腔脓肿等并发症有重要的诊断价值。
（四）治疗方案：本病尚无特殊治疗方法。
1、无并发症时，支持疗法和对症治疗十分重要，可缓解有关症状。活动期宜卧床休息，给高营养、低渣饮食。严重病例宜暂禁食，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，采用肠内或肠外高营养支持。贫血者可补充维生素B12、叶酸或输血。低蛋白血症可输清蛋白或血浆。水杨酸偶氮磺胺吡啶、肾上腺皮质激素或6-巯基嘌呤等药控制活动期症状有效。解痉、止痛、止泻和控制继发感染等也有助于症状缓解。补充多种维生素、矿物质可促进体内酶类和蛋白质的合成，同时具有保护细胞膜作用。
2、手术治疗用于完全性肠梗阻、肠瘘与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血，以及难以排除癌肿的患者。对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需手术，对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治疗有时亦可闭合，合并脓肿形成或内科治疗失败的瘘管才是手术的指征。
二、急性出血性肠炎
（一）发病特点：急性出血性肠炎又称急性坏死性肠炎，是—种好发于小肠的局限性急性出血坏死性炎症，病变主要在空肠或回肠，甚至整个小肠，偶尔也可累及结肠。是一种危及生命的暴发性疾病，病因不清，其发病与肠道缺血、感染等因素有关，以春秋季节发病为多。
（二）临床表现：
1、病史：起病急，发病前多有不洁饮食史。受冷、劳累，肠道蛔虫感染及营养不良为诱发因素。
2、腹痛：起病急骤，突然出现腹痛，也常可为最先症状，多在脐周。病初常表现为逐渐加剧的脐周或中上腹阵发性绞痛，其后逐渐转为全腹持续性痛，并有阵发性加剧。
3、腹泻、便血：腹痛发生后即可有腹泻。粪便初为糊状而带粪质，其后渐为黄水样，继之即呈白水状或呈赤豆汤和果酱样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块，粪便少而且恶臭。无里急后重。腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。
4、恶心、呕吐：常与腹痛、腹泻同时发生。呕吐物可为黄水样、咖啡样或血水样，亦可呕吐胆汁。
5、全身症状：起病后即可出现全身不适、虚弱和发热等全身症状。发热，体温一般在38～39℃，少数可达41～42℃，但发热多于4～7天渐退，而持续2周以上者少见。
6、腹部体征：相对较少。有时可有腹部饱胀、见到肠型。脐周和上腹部可有明显压痛。早期肠鸣音可亢进，而后可减弱或消失。
（三）诊断要点：除临床表现外，下述检查可协助确诊。
1、血常规：周围血白细胞计数增高，甚至高达40×109/L以上，以中性粒细胞增多为主，常有核左移。红细胞及血红蛋白常降低。
2、粪便检查：外观呈暗红或鲜红色，或隐血试验强阳性，镜下见大量红细胞，偶见脱落的肠系膜。可有少量或中等量脓细胞。
3、X线检查：腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引起；或可见到溃疡或息肉样病变和僵直。部分病例尚可出现肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气。
（四）治疗方案：
（一）非手术治疗：①禁食、胃肠减压；②纠正水电解质紊乱与酸碱平衡紊乱；③抗休克：迅速补充有效循环血容量。除补充晶体溶液外，应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液；④抗生素：控制肠道内感染可减轻临床症状；⑤肾上腺皮质激素：可减轻中毒症状，抑制过敏反应，对纠正休克也有帮助，但有加重肠出血和促发肠穿孔的危险；⑥对症疗法：严重腹痛者可予度冷丁，高热、烦躁者可给予吸氧、解热药、镇静药或予物理降温。
（二）手术治疗：手术适应证：①有明显腹膜炎表现，或腹腔穿刺有脓性或血性渗液，怀疑有肠坏死或穿孔；②反复唱到大量出血，非手术无法控制；③肠梗阻经非手术治疗不能缓解，反而加重；④全身中毒症状无好转，局部体征持续加重；⑤诊断不能确定者。
三、肠 结 核
（一）发病特点：肠结核是结核分枝杆菌（TMB）引起的肠道慢性特异性感染。主要由人型结核分枝杆菌引起。90%以上肠结核由人型结核杆菌引起，此外，饮用未经严格消毒的乳制品可因牛型结核杆菌而致病，肠结核感染可经口、血行播散和邻近器官结核的波及所致。结核病的发病是人体和结核菌相互作用的结果，经上述途径获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核菌数量较多，毒力较大，并有人体免疫功能异常、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。
（二）临床表现：
1、腹痛：多位于右下腹，因肠结核好发于回盲部。常有上腹或脐周疼痛，疼痛多为隐痛或钝痛。有时进餐可诱发腹痛伴便意，排便后即有不同程度缓解，并发肠梗阻时有腹绞痛。
2、腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。不伴有里急后重。粪便呈糊样，重者含少量黏液、脓液，但便血少见。有时会出现腹泻与便秘交替。
3、腹部包块：常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。病变肠段和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核形成包块。
4、全身症状：长期发热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、贫血，随病程发展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。
5、无肠穿孔、肠梗阻或伴有腹膜结核等疾病时，只表现为右下腹以及脐周有压痛。
（三）诊断要点：
1、临床表现有长期发热、盗汗、腹痛、腹泻（或便秘）的青壮年患者。有上述临床表现者应注重下列检查。
2、X线钡剂灌肠、纤维结肠镜检并活检。有下列条件之一可确诊：病变组织病检证实有结核结节或干酪样病变；病变中找到结核杆菌；病变组织经细菌培养或动物接种证实结核菌生长；手术中发现病变，肠系膜淋巴结活检证实有结核病变。
（四）治疗方案：肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。
1、早期治疗包括：休息与营养；抗结核药物；对症治疗。
2、手术治疗：适应证包括：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；④诊断困难需剖腹探查者。
四、肠伤寒穿孔
（一）发病特点：肠伤寒穿孔是伤寒病的一种严重并发症，其发生率为2%～6%。接受手术治疗的患者即使在穿孔后得到及时的手术治疗，但因正处于疾病发展的高峰期，机体十分虚弱、抵抗力低下、一般情况较差，加之手术创伤，术后伤寒病继续存在致使死亡率仍然较高（20%～30%），因此仍需对本病有所认识和警惕。
（二）临床表现：
1、典型肠伤寒表现：典型的肠伤寒有持续高热、腹痛、便秘或腹泻、肝脾肿大、相对缓脉和白细胞计数减低。
2、肠伤寒穿孔症状：常发生在出现症状的第2～3周，多发生在有较严重的腹痛腹胀、腹部压痛患者。也有的发生在治疗几天以后，当病人已开始出现好转时突然出现穿孔。穿孔发生后，患者主诉右下腹疼痛，伴有恶心、呕吐、脉搏细速、出冷汗、体温暂时下降（休克期）等。经过1～2小时后，腹痛和其他症状可稍缓解（平静期）。不久，患者出现腹部持续性疼痛，表情痛苦，体温又迅速上升，查体发现遍及全腹的腹膜炎症状，仍以右下腹明显，全腹压痛、反跳痛、肌紧张肝浊音界缩小或消失。常被误诊为急性阑尾炎穿孔。
（三）诊断要点：诊断肠伤寒穿孔常受一些因素的影响。多数患者就诊较晚，穿孔时间较长，有严重的腹膜炎表现，中毒症状明显或已有中毒性休克，反应比较迟钝。因精神因素的影响，患者常不能明确叙述病情，体检时仅发现轻度的腹壁压痛和轻度的肌紧张，难于做出伤寒诊断。逍遥型伤寒所出现的右下腹部体征，常容易与急性阑尾炎混淆，穿孔的症状和体征表现不典型。如能想到此病，取血、腹腔渗液做伤寒菌培养或做血肥大氏试验可明确诊断。
对缺乏典型病史、临床症状不典型、诊断比较困难的患者可依据其具有腹膜炎体征进行手术探查，如可发现典型的伤寒溃疡穿孔、腹腔积液、检出伤寒杆菌即可在术中及术后做出诊断。
（四）治疗方案：肠伤寒穿孔一经诊断即应在条件许可的情况下积极做好术前准备，及时进行剖腹探查和手术治疗。因患者体质较差，病情严重，手术宜采取用时间短、操作简单、对机体干扰小、对组织的破坏少的术式，穿孔修补和腹腔引流手术操作简单，多能达到以上要求，不要轻易进行肠切除。如患者病情已极为严重，不具备手术条件，可采取床旁腹腔引流术，同时给予足量高效的抗生素控制感染，加强胃肠外营养支持进行必要的对症治疗，争取病情稳定再行手术。
第一节 小肠炎性疾病