一、单纯性甲状腺肿
（一）发病特点：单纯性甲状腺肿是甲状腺功能正常的甲状腺肿，是以缺碘、致甲状腺肿物质或相关酶缺陷等原因所致的代偿性甲状腺肿大，不伴有明显的甲状腺功能亢进或减退，故又称非毒性甲状腺肿，其特点是散发于非地方性甲状腺肿流行区，且不伴有肿瘤和炎症，病程初期甲状腺多为弥漫性肿大，以后可发展为多结节性肿大。
（二）临床表现：
1、甲状腺肿大或颈部肿块：病程早期为弥漫性甲状腺肿大，查体可见肿大甲状腺表面光滑，质软，随吞咽上下活动，无震颤及血管杂音，随着病程的发展，逐渐出现甲状腺结节性肿大，一般为不对称性、多结节性多个结节可聚集在一起，表现为颈部肿块。结节大小不等、质地不等、位置不一。甲状腺肿一般无疼痛，如有结节内出血则可出现疼痛。如体检发现甲状腺结节质硬活动度欠佳，应警惕恶变可能。
2、压迫症状：压迫症状是非毒性甲状腺肿最重要的临床表现，压迫症状在病程的晚期出现，但胸骨后甲状腺肿早期即可出现压迫症状。
（1）压迫气管： 受压较重可引起喘鸣、呼吸困难、咳嗽。胸骨后甲状腺肿引起的喘鸣和呼吸困难常在夜间发生，可随体位改变而发生（如患者上肢上举）。
（2）压迫喉返神经 ：单纯性甲状腺肿很少压迫喉返神经，除非合并甲状腺恶性肿瘤，肿瘤浸润单侧喉返神经可引起声带麻痹、声音嘶哑，双侧喉返神经受累还可引起呼吸困难。出现喉返神经受压症状时，要高度警惕恶变可能。
（3）压迫血管： 巨大甲状腺肿，尤其是胸骨后甲状腺肿可压迫颈静脉、锁骨下静脉甚至上腔静脉，引起面部水肿，颈部和上胸部浅静脉扩张
（三）治疗方案：
1、治疗原则：单纯性甲状腺肿病人临床表现轻重不一，差异较大，因此，治疗方案应个体化。因为单纯性甲状腺肿的甲状腺功能是正常的，可临床随访，定期体检，检测血清TSH水平，不需特殊治疗，除非患者有美容要求或有压迫甚至怀疑肿瘤的情况下，采取放射性131I治疗或手术治疗。
2、TSH抑制治疗：部分单纯性甲状腺肿的发病机制与TSH的刺激有关，用外源性甲状腺激素可以抑制内源性TSH的分泌，从而防治甲状腺肿的生长，TSH抑制治疗已被广泛应用于单纯性甲状腺肿的治疗。
TSH抑制治疗前，应检测血清TSH水平，若血清TSH水平正常，则可进行TSH抑制治疗，若血清TSH<0.1mU/L，则提示有亚临床甲亢，不应行TSH抑制治疗。TSH抑制治疗时应检测血清TSH水平或甲状腺摄131I率（RAIU），一般认为血清TSH<0.1mU/L或RAIU<5%为完全抑制，高于这水平为部分抑制。一般认为，血清TSH水平抑制到正常范围的下限水平即可。对于TSH抑制性治疗的有效性是一个有争论的问题，治疗时需要将TSH抑制到正常值以下，并注意长期抑制TSH治疗可能造成心脏和骨骼的副作用。
3、放射性131I治疗：放射性131I在毒性甲状腺肿的治疗中已广泛应用，在非毒性甲状腺肿的治疗中尚未广泛应用。近年来情况有所改变，131I治疗单纯性甲状腺肿已被越来越多的重视。近10年来，有多篇文献报告采用一次性大剂量131I治疗单纯性甲状腺肿取得了较好的疗效，可使80%～100%病人甲状腺体积缩小40%～60%。
4、手术治疗：手术治疗可以迅速解除局部压迫症状，因此，手术治疗单纯性甲状腺肿具有不可替代的优势。
二、甲状腺功能亢进
（一）发病特点：甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。
（二）临床表现：
1、症状：代谢亢进需要机体增加进食；胃肠活动增强，机体能量消耗增多，患者表现体重减少；产热增多表现怕热出汗,个别患者出现低热；甲状腺激素增多刺激交感神经兴奋，临床表现心悸、心动过速，失眠，对周围事物敏感，情绪波动，甚至焦虑。
2、体检：发现患者的甲状腺肿大（轻度到重度肿大），老年患者甲状腺肿大常常不明显，甲状腺质地软或中等，重症患者用听诊器可以听到全期的血管杂音，严重甲亢甚至用手触摸有震颤。甲亢患者的心率多数增快，安静时心率常常超过90次/分，老年患者可以表现快速房颤。甲亢患者皮肤潮热，手细颤，不少患者还表现眼睑水肿、睑裂增宽，双眼少瞬目，球结膜充血水肿。严重患者可以表现突眼、眼球活动受限，甚至眼睑闭合不全。
一些较严重的甲亢患者表现下肢胫（胫骨）前黏液性水肿，胫骨前皮肤增粗、变厚、粗糙，呈橘皮状，汗毛增粗，类似象皮腿，治疗颇为困难。
（三）诊断要点：根据临床表现结合下列检查即可确诊。
1、甲状腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明显升高，由于甲状腺和垂体轴的反馈作用，TSH常常降低。如果一个患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同时伴TSH下降，那只有一种可能，即甲状腺功能亢进。
2、由于甲亢多数是Graves病，是甲状腺自身免疫病，所以常常伴随甲状腺自身抗体升高，甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体升高，Graves病患者是由于滤胞细胞产生了一种刺激甲状腺功能的免疫球蛋白-TSI，所以临床检验促甲状腺素（TSH）受体抗体-TRAb阳性。
3、有些甲亢患者可以只表现T3和FT3升高，T4和FT4正常，但TSH下降，我们称其为“T3甲亢”。“T3甲亢”多见于老年甲亢患者或毒性功能自主热结节患者。
（四）治疗方案：甲亢治疗有三种方法，抗甲状腺药物治疗，放射碘治疗和手术治疗。手术是治疗甲亢的有效方法，长期治愈率达95%，手术死亡率低于1%。
1、手术指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者；⑤妊娠早、中期甲亢病人并具有上述指证，可不终止妊娠。
2、手术并发症：
（1）术后呼吸困难和窒息：是术后最危机的并发症，如不及时发现处治可危及生命。原因：出血和血肿压迫；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤。
（2）喉返神经损伤：多为手术时的直接损伤。
（3）甲状旁腺功能减退：手术时甲状旁腺被误切、挫伤或血供受损。
（4）甲状腺危象：是甲亢手术后危及生命的并发症之一，发病原因尚不明了，但多与术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制、及手术应激有关。在采用术前碘剂准备后，该并发症的发生率显著下降。
三、甲状腺炎
（一）发病特点：甲状腺炎是一种常见的甲状腺疾病，女性多见。临床表现多种多样，同一种类型的甲状腺炎在病程的不同时期不仅可以表现为甲状腺机能亢进，还可表现为甲状腺功能减退，可以表现为弥漫性甲状腺病变，还可以表现为甲状腺结节，有时不同类型的甲状腺炎可以互相转换。因此甲状腺炎涉及甲状腺疾病的各个方面，需要和许多甲状腺疾病进行鉴别诊断，了解甲状腺炎的各种类型和临床特点具有重要意义。
（二）临床表现：
1、桥本氏甲状腺炎：也称其慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺机能减退最常见的原因。起病缓慢，发病时多有甲状腺肿大，质地硬韧，边界清楚，部分患者可有压迫症状。初期时常无特殊感觉，甲状腺机能可正常，少数患者早期可伴有短暂的甲亢表现，多数病例发现时已出现甲状腺功能低下。病患常表现怕冷、浮肿、乏力、皮肤干燥、腹胀、便秘、月经不调、性欲减退等。
2、亚急性甲状腺炎：典型的表现为甲状腺剧痛，通常疼痛开始于一侧甲状腺的一边，很快向腺体其他部位和耳根及颌部放散，常常伴有全身不适、乏力、肌肉疼痛，也可有发热，病后3～4天内达到高峰，1周内消退，也有不少患者起病缓慢，超过1～2周，病情起伏波动持续3～6周，好转后，在数月内可有多次复发，甲状腺可较正常时体积增大2～3倍或者更大，接触时压痛明显，病后1周内，约一半患者伴有甲状腺功能亢进的表现，如兴奋、怕热、心慌、颤抖及多汗等；这些症状是由于急性炎症时从甲状腺释放出过量的甲状腺激素引起的。
3、静止甲状腺炎：不同程度的甲状腺肿大，无痛，有数周的自限性甲状腺功能亢进期，由于甲状腺激素贮备耗竭，随之出现暂短性甲状腺功能减退，最后，通常甲状腺功能恢复正常。甲亢期可以短促或被忽略。当患病妇女发展为甲状腺功能减退时才被确诊，偶尔是永久性甲状腺功能减退。
4、急性甲状腺炎：是甲状腺发生的急性化脓性感染。它是由细菌或真菌感染所致。细菌或真菌经血液循环、淋巴道或邻近化脓病变蔓延侵犯甲状腺引起急性化脓性炎症，其中以邻近化脓性病灶蔓延最多见继发感染也是另一种可能的原因。急性甲状腺炎起病较急，有高热、出汗及全身不适，甲状腺部位出现局部肿块，触痛很明显，局部皮肤发红、发热。
（三）辅助检查：
1、甲状腺功能检查：因病程不同而异。
（1）血清T4、T3早期正常，但TSH升高；后期血清T4下降，T3正常或下降，TSH升高。
（2）甲状腺吸碘率早期正常或增高，但可被T3抑制；后期吸碘率降低，注射TSH也不升高。
2、免疫学检查：血中抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）、抗甲状腺微粒体（过氧化物酶）抗体（TMA）滴度明显升高，二者均大于50%（放免双抗法）时有诊断意义，可持续数年或十余年。
3、其他检查：血沉增快，可达100mm/h，血清白蛋白降低，r球蛋白增高。
4、SPECT：甲状腺扫描分布均匀或不均匀，可表现为“冷结节”。
5、病理学检查：对于临床表现不典型，抗体滴度不高或阴性者，可作细针穿刺细胞学检查或组织活检以确诊。
（四）诊断要点：
1、中年女性，甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧，不论甲状腺功能如何均应考虑本病。
2、血清TGA、TMA滴度明显升高（>50%），可基本确诊。
3、临床表现不典型者，需抗体滴度连续二次≥60%，同时有甲亢表现者需抗体滴度≥60，持续半年以上。
4、本病需与甲状腺癌鉴别，后者抗体阴性。文献报道本病中甲状腺癌的发生率为5%～17%。
（五）治疗方案：
1、静止淋巴细胞性甲状腺炎：暂时性疾病，病程仅数月；甲状腺功能亢进期应予以保守治疗，通常只需β-阻滞剂。抗甲状腺药物，外科和放射治疗是禁忌证。短暂期甲状腺功能减退可能需用甲状腺激素替代治疗。虽然某些可以是永久性甲状腺功能减退，但大多数甲状腺功能恢复正常，因此在6～12个月以后，要重新评估甲状腺功能。
2、亚急性甲状腺炎：较严重和迁延病例主张用皮质类固醇，24～48小时内全部症状消失。当甲状腺放射性碘吸取恢复正常，治疗终止。
3、急性甲状腺炎：局部早期宜用冷敷，晚期宜用热敷，全身给予抗菌素。有脓肿时应早期行切开引流，以免脓肿破入气管、食管、纵膈内。治疗包括用抗生素及局部切开引流。最好作穿刺液及血液培养，并作药物敏感试验，然后选择敏感的抗生素，这样消灭细菌更有效。甲状腺的炎症经过几天后有脓肿形成，因此必须作甲状腺脓肿的切开引流，以便有效清除脓液，局部的炎症才能尽早控制。因颈部疼痛明显，故可以用一些去痛类药物。
4、桥本甲状腺炎：对轻度甲状腺肿大而无症状者可不予治疗，应随访观察。甲状腺明显肿大或有甲状腺功能减低时，即使仅有血清TSH增高，应给予甲状腺制剂治疗。甲状腺肿大迅速，或伴有疼痛，或有压迫症状者，可短期应用糖皮质激素治疗。桥本甲亢应采用小剂量抗甲状腺药物等治疗，一般不用碘和手术治疗，以免导致严重甲减。
四、甲状腺腺瘤
（一）发病特点：甲状腺腺瘤是起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，是甲状腺最常见的良性肿瘤。好发于甲状腺功能的活动期。临床分滤泡状和乳头状实性腺瘤两种，前者多见。常为甲状腺囊内单个边界清楚的结节，有完整的包膜，大小为1～10厘米。此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见。
（二）临床表现：患者多为女性，年龄常在40岁以下，一般均为甲状腺体内的单发结节。病程缓慢，多数在数月到数年甚至时间更长，患者因稍有不适而发现或无任何症状而被发现颈部肿物。多数为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地韧实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。有少数患者因瘤内出血瘤体会突然增大，伴胀痛，如乳头状囊性腺瘤；有些肿块会逐渐吸收而缩小；有些可发生囊性变。部分甲状腺腺瘤可发生癌变。
（三）治疗方案：甲状腺腺瘤又引起甲亢和恶变的可能，原则上应早期切除，一般应行患侧甲状腺大部切除，如腺瘤小，可单纯腺瘤切除，但应做楔型切除，即腺瘤周围应裹有正常甲状腺组织，标本应做病检。
五、甲状腺癌
一、发病特点：甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。
二、临床表现：甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时注意不要漏诊。
（三）诊断要点：主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。应注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，细针穿刺细胞学检查可帮助诊断。此外，血清降钙素测定可协助诊断髓样癌。
（四）治疗方案：手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。
1、手术治疗：甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。
2、内分泌治疗：甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。
3、放射性核素治疗：对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘放射治疗，适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。
4、放射外照射治疗：主要用于未分化型甲状腺癌。
六、甲状腺结节
（一）发病特点：甲状腺结节是一种非常常见的疾病。临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高。甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症，可由多种病因引起。甲状腺结节的大小、位置、质地、功能及其临床意义各有不同。它不是甲亢，但还是要治疗的。
（二）临床关注要点：
1、病史：不少病人病无症状，而在体格检查是偶然发现，有些病人可有症状，如短期内突然增大，则可能是腺瘤囊性变出血所致；如过去有甲状腺结节，今日突然快速、无痛增大，应考虑癌肿的可能；对于甲状腺结节，男性更应重视，有分化性甲状腺癌家族史者，发生癌肿的可能性较大；双侧甲状腺髓样癌少见，但有家族史者应予重视，因为该病为自主显性遗传型。
2、体检：明显的孤立结节是最重要的体征，约4／5的分化性甲状腺癌及2／3的为分化癌表现为单一结节，检查甲状腺务必全面、仔细，以便明确是不是弥漫性肿大或还存在其他结节。癌肿病人常于颈部下1／3处可触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻乳头状癌病人。
（三）诊断要点：
1、血清学检查：
（1）血清促甲状腺素和甲状腺激素：所有甲状腺结节患者均应进行血清TSH和甲状腺激素水平测定。血清甲状腺激素水平增高，TSH降低，提示甲状腺结节为自主高功能性结节，绝大多数为良性结节。甲状腺恶性肿瘤患者甲状腺功能绝大多数正常。
（2）血清降钙素水平的测定：有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。如血清降钙素水平明显升高提示结节为甲状腺髓样癌。
2、颈部CT和MRI：可提供结节或肿块的影像及甲状腺的解剖学信息。
3、甲状腺超声检查：高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它可判别甲状腺结节性质，如结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。对甲状腺囊肿性结节具有可靠诊断价值。也可用于超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学（FNAC）检查。
4、甲状腺核素显像：对甲状腺结节的诊断敏感性并不强，但此检查方法的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占结节的10%，“冷结节”占结节的80%。“热结节”中99%为良性的，恶性者极为罕见。甲状腺结节及结节囊性变或甲状腺囊肿相对于正常甲状腺组织均为低功能，甲状腺核素显像时都表现为“冷结节”。“冷结节”中5%~8%为恶性。因此，如果甲状腺核素显像为“热结节”者，几乎可判断为良性；而显像为“冷结节”者，难于区分结节的良、恶性。
5、针吸涂片细胞学（FNAC）检查：是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。对甲状腺结节诊断的敏感性达83%，特异性达92%，准确性达95%。FNAC检查方法的应用降低了甲状腺结节的手术几率，使手术证实的恶性甲状腺肿瘤的发现率提高2～3倍，也减少了甲状腺结节的治疗费用。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC检查。术前FNAC检查有助手术前明确癌症的细胞学类型，确定正确的手术方案。对FNAC获得的甲状腺囊肿内液进行乳酸脱氢酶同工酶和甲状腺球蛋白测定有助于良性与恶性囊肿性结节的鉴别。
（四）治疗方案：
1、实质性单结节：核素扫描为热结节的甲状腺单发结节，癌变可能性较小，可先试用甲状腺素（LT4）抑制治疗或核素治疗。冷结节多需手术治疗。凡发展快、质地硬的单发结节，或伴有颈部淋巴结肿大者或儿童的单发结节，因恶性可能大，应早日手术。
2、多结节甲状腺肿（MNG）：传统认为MNG发生癌的机会要比单发结节少。而用高分辨率的超声检查发现许多扪诊为单发结节者实际上是多发结节，现在认为两者之间癌的发生率没有多少差别。因此，对于MNG的处理首先要排除恶性。若sTSH降低提示为甲亢。若FNA细胞学诊断为恶性或可疑恶性者，应予手术治疗。
3、囊肿良性或恶性退行性：变皆可形成囊肿，纯甲状腺囊肿罕见，凡持续或复发的混合性肿块应予以切除。
4、摸不到的结节：近年来由于B超、CT、MRI的发展，在作其他检查时，可意外地发现小的摸不到的甲状腺结节。这种情况多见于老年人，一般无甲状腺病史、无甲状腺结节，也无甲状腺癌的危险因素，结节小于1.5cm，只需随访观察，若结节大于1.5cm，可在超声指导下作FNA，然后根据细胞学结果，再进一步处理。
5、放射结节：头颈部接受放射治疗者易发生甲状腺癌，放射后早至5年，晚至30年。凡头颈部接受放疗后甲状腺出现结节者，应作FNAC确诊。
第一节 甲状腺疾病