一、肺 癌
（一）发病特点：肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第二位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸烟与肺癌的发生有非常密切的关系。已有的研究证明：长期大量吸烟者患肺癌的概率是不吸烟者的10～20倍，开始吸烟的年龄越小，患肺癌的几率越高。肺癌大多起源于支气管粘膜上皮，也称为支气管肺癌。
（二）临床表现：
1、局部症状：是指由肿瘤本身在局部生长时刺激、阻塞、浸润和压迫组织所引起的症状。包括咳嗽、痰中带血、咯血、胸痛、胸闷、气短、声音嘶哑等。
2、全身症状：发热、消瘦、恶液质等。
3、肺外表现：由于肺癌所产生的某些特殊活性物质（包括激素、抗原、酶等），患者可出现一种或多种肺外症状，常可出现在其他症状之前，并且可随肿瘤的消长而消退或出现，临床上以肺源性骨关节增生症较多见。
（1）肺源性骨关节增生症
（2）与肿瘤有关的异位激素分泌综合征：异位促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌综合征；异位促性腺激素分泌综合征 ；异位甲状旁腺激素分泌综合征 ；异位胰岛素分泌综合征 ；类癌综合征 ；神经-肌肉综合征（Eaton-Lambert综合征） ；异位生长激素综合征 ；抗利尿激素分泌异常综合征 。
（3）其他表现：a、皮肤病变 黑棘皮病和皮肤炎多见于腺癌,皮肤色素沉着是由于肿瘤分泌黑色素细胞刺激素（MSH）所致，多见于小细胞癌。其他尚有硬皮病、掌跖皮肤过度角化症等。b、心血管系统 各种类型的肺癌均可凝血机制异常，出现游走性静脉栓塞、静脉炎和非细菌性栓塞性心内膜炎，可在肺癌确诊前数月出现。c、血液学系统 可有慢性贫血、紫癜、红细胞增多、类白血病样反应。可能为铁质吸收减少、红细胞生成障碍寿命缩短、毛细血管性渗血性贫血等原因所致。此外，各种细胞类型的肺癌均可出现DIC，可能与肿瘤释放促凝血因子有关。肺鳞癌患者可伴有紫癜。4、外侵和转移症状：可包括淋巴结转移；胸膜受侵和/转移；上腔静脉综合征；肾脏转移；消化道转移；骨转移；中枢神经系统转移症状；心脏受侵和转移；周围神经系统症状。
（三）诊断要点：
1、X线检查：通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小，可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。
2、支气管镜检查：通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病变情况。可采取肿瘤组织供病理检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。
3、细胞学检查：痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法，原发性肺癌病人多数在痰液中可找到脱落的癌细胞。中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达70%～90%，周围型肺癌痰检的阳性率则仅约50%。
4、剖胸探查术：肺部肿块经多种检查和短期诊断性治疗仍未能明确病变性质，肺癌的可能性又不能除外者，应作剖胸探查术。这样可避免延误病情致使肺癌患者失去早期治疗的机会。
5、ECT检查：ECT骨显像可以较早地发现骨转移灶。X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性，X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断率。需要注意的是ECT骨显像诊断肺癌骨转移的假阳性率可达20%～30%，因此ECT骨显像阳性者需要作阳性区域骨的MRI扫描。
6、纵隔镜检查：纵隔镜检查主要用于伴有纵隔淋巴结转移，不适合于外科手术治疗，而其他方法又不能获得病理诊断的病人。纵隔镜检查需在全麻下进行。在胸骨上凹部做横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得淋巴结组织送病理学检查。
7、经胸壁穿刺活检：此法对周围型肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、胸膜腔出血或感染，以及癌细胞沿针道播散等并发症，故应严格把握适应证。
8、转移灶活检：切取或穿刺抽取组织做涂片检查确诊。
9、胸水检查：抽胸水经离心处理后，取沉淀找癌细胞。原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状、体征、影像学表现以及痰癌细胞检查。
（四）肺癌的TNM分期：
（五）治疗方案：1、化学治疗：化疗是肺癌的主要治疗方法，90%以上的肺癌需要接受化疗治疗。化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期均较肯定，甚至有约1%的早期小细胞肺癌通过化疗治愈。化疗也是治疗非小细胞肺癌的主要手段，化疗治疗非小细胞肺癌的肿瘤缓解率为40%～50%。化疗一般不能治愈非小细胞肺癌，只能延长患者生存和改善生活质量。化疗分为治疗性化疗和辅助性化疗。化疗需根据肺癌组织学类型不同选用不同的化疗药物和不同的化疗方案。化疗除能杀死肿瘤细胞外，对人体正常细胞也有损害，因此化疗需要在肿瘤专科医生指导下进行。近年化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌患者，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方案。化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降,可以应用粒细胞集落刺激因子和血小板刺激因子治疗。化疗分为治疗性化疗和辅助性化疗。
2、放射治疗
（1）治疗原则：放疗对小细胞肺癌疗效最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。肺癌放疗照射野应包括原发灶、淋巴结转移的纵隔区。同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。放疗是一种局部治疗，常常需要联合化疗。放疗与化疗的联合可以视病人的情况不同，采取同步放化疗或交替化放疗的方法。
（2） 放疗的分类：根据治疗的目的不同分为根治治疗、姑息治疗、术前新辅助放疗、术后辅助放疗及腔内放疗等。
（3）放疗的并发症：肺癌放疗的并发症包括:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纤维化和放射性脊髓炎。上述放射治疗相关并发症与放疗剂量存在正相关关系，同时也存在个体差异性。
3、肺癌的外科治疗：外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法，也是惟一能使肺癌治愈的治疗方法。外科手术治疗肺癌的目的是：完全切除肺癌原发病灶及转移淋巴结，达到临床治愈；切除肿瘤的绝大部分，为其他治疗创造有利条件，即减瘤手术；减状手术：适合于少数病人，如难治性胸膜腔和心包积液，通过切除胸膜和心包种植结节，切除部分心包和胸膜，治愈或缓解心包和胸膜腔积液导致的临床症状，延长生命或改善生活质量。减状手术需同时作局部和全身化疗。外科手术治疗常常需在术前或术后作辅助化疗、放疗治疗，以提高外科手术的治愈率和患者的生存率。肺癌外科治疗的五年生存率为30%～44%；外科手术治疗的死亡率1%～2%。
（1）手术适应证：肺癌外科治疗主要适合于早中期（I～II期）肺癌、IIIa期肺癌和肿瘤局限在一侧胸腔的部分选择性的IIIb期肺癌。
1）I、II期肺癌；
2）IIIa期非小细胞肺癌；
3）病变局限于一侧胸腔，能完全切除的部分IIIb期非小细胞肺癌；
4）IIIa期及部分IIIb期肺癌，经术前新辅助化疗后降期的病人；
5）伴有孤立性转移（即颅内、肾上腺或肝脏）的非小细胞肺癌，如果原发肿瘤和转移瘤均适合于外科治疗，又无外科手术禁忌证，并能达到原发肿瘤和转移瘤完全切除者；
6）诊断明确的非小细胞IIIb期肺癌，肿瘤侵犯心包、大血管、膈肌、气管隆突，经各种检查排除了远处或/和微转移，病变局限，患者无生理性手术禁忌证，能够达到肿瘤受侵组织器官完全切除者；
（2）手术禁忌证：
1）已有广泛转移的IV期肺癌；
2）伴有多组融合性纵隔淋巴结转移，尤其是侵袭性纵隔淋巴结转移者；
3）伴有对侧肺门或纵隔淋巴结转移的IIIb期肺癌；
4）伴有严重内脏功能不全，不能耐受外科手术者；
5）患有出血性疾病，又不能纠正者。
（3） 肺癌外科手术术式的选择：手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。
1）肺楔形及局部切除术： 是指楔形癌块切除及部分肺段切除。主要适合于体积较小、年老体弱、肺功能差或癌分化好恶性度较低的早期肺癌；
2）肺段切除术： 是解剖肺段的切除术。主要适合于老年、心肺功能较差的周围型孤立性早期肺癌，或病变局限的位于肺癌根部的部分中心型肺癌；
3）肺叶切除术： 肺叶切除术适合于肺癌局限于一个肺叶内的周围型和部分中心型肺癌，中心型肺癌必须保证支气管残端无癌残留。如果肺癌累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除术；
4）支气管袖状成型肺叶切除术： 这种术式主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口的中心型肺癌。该术式的好处是即到达了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺组织；
5）支气管肺动脉袖状成型肺叶切除术 ：种术式主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口、肺癌同时侵犯肺动脉干的中心型肺癌。手术除需要进行支气管切除重建外，还需要同时进行肺动脉干的切除重建。该术式的好处是即到达了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺组织；
6）气管隆突切除重建术： 肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时，可作气管隆突切除重建术或袖式全肺切除，若还保留一叶肺叶时，应力争保留肺叶的气管隆突切除重建术。
7）全肺切除术 ：全肺切除术是指一侧全肺，即右侧或左侧全肺切除术，主要适合于心肺功能良好、病变较为广泛、年龄较轻，不适合于肺叶或袖式肺叶切除术的肺癌。全肺切除术的并发症发生率和死亡率均较高，患者的远期生存率和生活质量均不如肺叶切除术，故需严格把握手术适应证。
（4）复发性肺癌的外科治疗：复发性肺癌包括外科手术后局部残留癌的复发和肺部新发生的第二个原发性肺癌。对于支气管残端残留癌复发，应争取再手术，施行支气管袖状成型切除残留癌。对于肺癌完全切除术后发生的第二个原发性肺癌，只要肺癌适合于外科治疗，病人内脏功能能耐受再手术治疗，同时也不存在外科技术上的问题，就应该考虑再施行开胸手术切除复发性肺癌。
二、支气管腺体肿瘤
（一）发病特点：为起源于支气管粘液腺体、腺管上皮或粘膜下的细胞的一组良性肿瘤，但有恶变倾向，可浸润扩展至邻近组织，故也有人认为它应属低度恶性肿瘤。肿瘤生长缓慢，常发生于45岁左右男女，手术切除是目前治愈各型支气管腺瘤唯一的方法。
（二）临床表现：支气管腺瘤的确诊年龄较支气管癌早。症状随肿瘤生长部位和支气管腔有否阻塞，局部浸润和远处转移而异。发生于肺的边缘部多无症状，常在X线检查时发现。若发生于较大的支气管，初期即出现刺激性干咳，反复痰血。肿瘤增大，可发生局部阻塞性肺气肿和局限性固定哮鸣音。管腔全部阻塞，可出现肺不张。阻塞远端的肺继发感染，可发生肺炎、肺脓疡或支气管扩张。少数支气管类癌患者可出现阵发性皮肤发红、腹痛、腹泻、哮喘和心动过速等类癌综合征，或向心性肥胖、高血压、水肿、乏力、低血钾性碱中毒及色素沉着等异位ACTH综合征表现。
（三）诊断要点：
1、支气管腺瘤发病年龄较轻，常有较长时间的呛咳、咯血及反复肺部感染。
2、胸部X线征象呈圆形致密阴影。尤其是分层摄影和CT扫描可清晰地显示肿瘤的部位、形态、大小、支气管阻塞情况及有无区域淋巴结转移。
3、支气管镜检查是诊断本病的重要方法之一，不仅能确定肿瘤部位，且可活检提供病理学诊断。纤维支气管镜活检阳性率可达66%～86%。由于肿瘤富含血管，且表面有完整粘膜上皮覆盖，故要提高确疹率，必须重复作深部活检，但应防止出血。
4、而痰脱落细胞、支气管冲洗及刷检物涂片检查对本病诊断无帮助。
（四）治疗方案：切除范围取决于肿瘤生长部位和受累及远端肺组织情况。原则应彻底切除肿瘤，清扫可疑的区域淋巴结，尽可能保留正常肺组织，避免全肺切除，可提高生存率，减少并发症；支气管内切除，无论用电灼或激光治疗，只适用因内科禁忌证不能剖胸手术，且有症状的中央型腺瘤。手术切除后5年生存率达95%，若局部淋巴结转移，5年生存率为57%至70%。由于转移性肺类癌数年间不变或慢性生长，或像小细胞癌一样生长，因此，尚无肯定的治疗方法。但应对具体病例的肿瘤生长速度和组织学进行评价，以决定是否行化疗放疗。
三、肺或支气管良性肿瘤
支气管和肺部良性肿瘤指生长在气管、支气管和肺实质内的良性肿瘤。比较少见，但种类繁多，可起源于肺和支气管的任何类型细胞，有错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤等。
绝大多数无临床症状和体征，常在X 线胸片检查时发现。良性肿瘤可有症状：咳嗽、声嘶、肺部感染和咯血等。周围型良性肿瘤的大小及部位决定其表现，60%以上无症状，仅体检时偶然发现，近90%查体无相关体征。少数病人可因瘤体较大压迫邻近支气管或其他不明原因而出现咳嗽、非特异性胸痛、胸闷、咯血丝痰、乏力等症状。
支气管和肺部良性肿瘤以手术治疗为主，依肺部病灶的位置和大小来觉得切除肺脏的范围，一般的原则是：最大限度地保留正常肺组织、尽可能彻底切除病变、尽可能减少术后并发症。
四、肺转移瘤
（一）发病特点：肺转移瘤是指原发于其他部位的恶性肿瘤经血液或淋巴液转移到肺脏组织。死于恶性肿瘤的患者中，20%～30%有肺转移。肺转移发生的时间长短不一，少数肺转移瘤比原发肿瘤更早发现。原发恶性肿瘤多来自乳腺、骨骼、消化道和泌尿生殖系统。肺转移瘤多为两肺多发性病灶，大小不一，密度均匀。目前尚无有效的治疗方法，肺内单个转移病灶可考虑外科治疗。
（二）临床表现：大多没有明显临床症状，一般在随访原发肿瘤病人中，进行胸部X线检查时始被发现，少数病人有咳嗽、咯血痰、发热和呼吸困难等症。
（三）诊断要点：肺转移瘤初期大多无症状或症状不明显，需结合原发恶性肿瘤的诊断和病史，通过辅助肺部X线拍片多可确诊。
（四）治疗方案：肺转移性肿瘤多是恶性肿瘤的晚期表现，两侧肺出现广泛散在转移的病人，无外科手术适应证。但对符合以下条件者，可考虑手术治疗。①原发肿瘤已得到比较彻底的治疗或控制，局部无复发，身体其他部位无转移；②肺部只有单个转移或虽由多个转移病变，但均局限在一个肺叶或一侧肺内；或肺转移性肿瘤虽未两侧或多个，但估计可以做局限性肺切除术治疗；③病人的全身情况、心肺功能良好。
第五节 肺 肿 瘤