一、发病特点：热烧伤是指热液（水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢锭等）所引起的组织损伤。通常所称的烧伤或侠义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤，临床上也有将热液、蒸汽烧伤称之为烫伤，其他因素所致烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短而不同。局部的变化可分为四度。
二、烧伤面积估算：目前临床上常用"中国九分法"，按体表面积划分为11个9％的等分，另加1％构成100％的体表面积。
（1）九分法（成人）:头颈9%（1个9%），双上肢18%（2个9%），躯干（含会阴1%）27%（3个9%），双下肢（含臀部）为46%（5个9%+1%），共为11X9%+1%=100%。
（2）九分法（小儿）:小儿头大四肢小，随年龄而不同，计算如下：头颈部体表面积（%）=9%+（12-年龄）%，双下肢体表面积（%）=46%-（12-年龄）。
四、烧伤严重程度分类：
1、轻度烧伤：总面积在10％以下的Ⅱ度烧伤。
2、中度烧伤：总面积在11％～30％或Ⅲ度烧伤面积在10％以下。
3、重度烧伤：总面积在31％～50％或Ⅲ度烧伤面积在11％～20％，或总面积不到31％，但合并以下情况之一者：1合并烧伤休克者；2有复合伤或合并外伤，中毒者；3中度或重度吸入性损伤。
4、特重度烧伤：总面积在50％以上或Ⅲ度烧伤面积达21％以上。
五、烧伤急性期的临床过程：
（一）急性体液渗出期(休克期)：组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续36～48小时。小面积浅度烧伤，体液的渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身的有效循环血量。烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血液动力学的变化，可急剧发生休克。烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，但与一般急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步的，伤后2-3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出于组织间的水肿液开始回收，临床表现为血压趋向稳定，尿液开始增多。正是根据上述规律，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。
(二)感染期：烧伤水肿回收期，一开始，感染就上升为主要矛盾。浅度烧伤如早期创面处理不当，此时可出现创周炎症(如蜂窝织炎)。严重烧伤由于经历休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，对病原菌的易感性很高，早期暴发全身性感染的几率也高，且预后也最严重。我国救治烧伤的一条重要经验，即及时纠正休克，就有抗感染的含义。感染的威胁将持续到创面愈合。烧伤的特点是广泛的生理屏障损害，又有广泛的坏死组织和渗出，是微生物良好的培养基。热力损伤组织，先是凝固性坏死，随之为组织溶解，伤后2-3周，组织广泛溶解阶段，又是全身性感染的另一峰期。与此同时，与健康组织交界处的肉芽组织也逐渐形成，坏死组织如能及时清除或引流，肉芽组织屏障多数在2周左右形成，可限制病原菌的侵人。如处理不当，病原菌可侵人邻近的非烧伤组织。大面积的侵人性感染，痂下组织菌量常超过105 /g，菌量继续增多，可形成烧伤创面脓毒症。创面表现晦暗、糟烂、凹陷，出现坏死斑，即使细菌未侵人血液，也可致死。为此，近年多采用早期切痂或削痴手术，及时皮肤移植以消灭创面。当创面基本修复后，并发症明显减少。
(三)修复期：组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤多能自行修复，发生感染的深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤，由于无残存上皮或上皮被毁，创面只能由创缘上皮逐渐扩展覆盖或靠残存的上皮岛融合修复，如创面较大（>3cm×3cm)，不经植皮很难自愈或需时较长，或愈后瘢痕较重，已发生挛缩，影响功能和外观。切除烧伤坏死组织和皮肤移植的工作，目前多数已在感染期进行，修复期实际只对一些残余、零星小创面的补遗性的修复，并对一些关节、功能部位进行防挛缩、畸形的措施与锻炼。大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间，有的还需要作整形手术。
（四）康复期：深度烧伤愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需一个恢复和适应过程；深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现水疱、甚至破溃、感染，形成残余创面，这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热 调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤者多有不适，常须2～3年调整适应过程。
六、治疗方案：
（一）创面处理：烧伤创面处理是指采用各种手术或非手术方式创造适宜创面愈合的环境，达到尽快封闭创面，完成再上皮化的目的。它贯穿于烧伤治疗的始终，是烧伤治疗的关键环节。合理、有效的创面处理不但有利于烧伤创面的良好修复，而且对患者内环境稳定和病情的发展、转归及预后有重要作用。浅度创面可通过创面换药等治疗而自行愈合，而深度创面则常需要手术植皮修复。根据创面的深浅、感染与否、愈合时期、分泌物多少等不同情况选择适当的处理方式有助于缩短创面愈合时间，提高创面愈合质量。
1、烧伤创面的处理原则：①浅度创面要防止和减轻感染，保存残存的上皮组织，为再上皮化提供一个适宜的愈合环境。②深度创面应尽早去除创面坏死组织并予以覆盖，使创面永久闭合，深度烧伤创面修复过程中裸露的新生肉芽组织应适时覆盖。③烧伤创面的处理必须考虑修复后的功能康复。浅度烧伤创面应用非手术方法治疗，而深度烧伤创面的处理则以手术为主。
2、烧伤创面的非手术处理包括：冷疗、早期清创、包扎疗法、暴露疗法、半暴露疗法、湿敷、浸泡或浸浴等。
3、烧伤创面的手术处理包括：深度烧伤焦痂切开减张、削痂术、磨痂术、切痂术、剥痂术、各类自异体皮片、皮瓣移植术等。
（二）全身治疗：
1、综合防治烧伤休克：烧伤休克系由多因素促成，因此要提倡以补液为龙头的综合防治措施，包括加强心肺功能的维护，减轻心肌缺氧损害，增强心泵功能，强化细胞保护，防止内皮细胞损害，降低血管通透性，提高血管反应能力，改善微循环。通过行之有效的临床综合治疗方案可达到“防治失代偿显性休克，纠正代偿性隐匿性休克，清除氧自由基，减轻缺氧损害”的目的。烧伤休克复苏终极目标应该达到：维持良好的血液灌流，提供组织有效的氧供，消除氧债，恢复正常需氧代谢，中止细胞死亡，生命体征平稳，血气分析碱剩余 ( BE)500ml/m2，胃黏膜pH值恢复正常。
2、抗感染：
（1） 病房管理：烧伤患者由于创面暴露，大量体液、分泌物外渗，加之气管切开、咳痰等，常可导致床垫、被褥、室内墙壁、物品等污染，成为病菌的传染途径。控制此类传播途径的最好办法是轮流使用病房，轮空期间对病房内一切物品进行熏蒸消毒。
（2）合理使用抗生素：烧伤患者应用抗生素时应足量、足程，果断用药、大胆撤药，不拘泥于逐步升级的阶梯式用药，可采用降阶梯式用药，确保血液中药物的治疗浓度。应注意以下几点：①按照微生物学诊断，科学用药。微生物学检测是关键，通过微生物学检测，明确病原菌，以药敏试验和产酶测定结果作为临床上防治和选药的根据；②主张有针对性地应用窄谱抗生素和必要时应用广谱抗生素，允许必要的联合用药；③主张有计划地轮番用药，反对长期单一用药。二线抗生素应该控制使用，三线药物更要严格管理和控制；④重视毒副作用，肾毒性抗生素不合用、同类的抗生素不合用、禁止全身性抗生素外用；⑤长期应用广谱抗生素容易诱发二重感染。可口服肠道不吸收的制霉菌素进行预防，发生脏器真菌感染或血行播散性霉菌病宜采用氟康唑、伊曲康唑。
（3）清除创面坏死组织，尽早封闭创面。
3、免疫营养支持及调理：
（1）代谢调理：烧伤后高代谢反应的非药物疗法包括：早期切痂、封闭创面，防治脓毒症，早期胃肠内营养（可添加谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维素及免疫营养素等），提高环境温度至31.5±0.7°C，以及早期建立有氧抵抗性锻炼计划。药物疗法包括促合成制剂的应用，如重组人生长激素、胰岛素、雄激素和β受体阻滞剂（美托洛尔）等。这些药物都有或多或少的副作用，联合应用生长激素和胰岛素可减少高血糖和低血糖并发症的发生，具有较好的临床应用前景。
（2）免疫调理治疗：主要包括针对特异性免疫麻痹的免疫刺激治疗与针对非特异性免疫炎症反应亢进的抗炎治疗同时应用。目前临床常用的药物包括：①免疫球蛋白，可提高机体非特异性免疫力。②α1胸腺肽，可诱导 T 细胞分化和成熟，增加 CD4、IFN-γ、IL-2表达和释放；抑制促胸腺细胞凋亡；提高单核细胞的抗原呈递能力；提高Th1细胞的活力和数量，抑制IL-4、IL-10 的产生。③乌司他丁，可抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、水解蛋白酶的活化；拮抗氧自由基；稳定生物膜；通过抑制丝氨酸酶而抑制凝血系统活化等。
4、脏器功能支持与保护：严重烧伤后心功能不同程度受损，应早期使用心肌营养药物，必要时适量应用强心剂，防治心脏前后负荷增加，增加心肌血液灌注，提高心肌氧供，以改善心肌营养，保护心功能。对中重度吸入性损伤和烧冲复合伤肺损伤患者，应确保呼吸道通畅，倡导采用保护性机械通气策略：低吸气压力（30～875pxH2O）控制和允许性高碳酸血症（pH>7.15），给予小潮气量（5～8mL/kg）以及低呼气末正压通气（5～375pxH2O）。此外，还应注意保护肝肾功能，纠正凝血功能紊乱，早期防治弥漫性血管内凝血（DIC）。
第一节 热 烧 伤