开放性颅脑损伤是指非火器或火器性致伤物造成头皮、颅骨、硬脑膜破损，致使脑组织直接或间接与外界相通的颅脑损伤。硬脑膜是保护脑组织的一层坚韧的纤维屏障，硬脑膜是否破裂是区分颅脑损伤为闭合性或开放性的分界线。开放性颅骨骨折，颅腔虽已开放，但硬脑膜完整者不能认为是开放性颅脑损伤。颅底骨折常引起骨折部硬脑膜撕裂、脑脊液漏或气颅，故这类损伤属开放性颅脑损伤。
一、非火器性开放性颅脑损伤
（一）发病特点：非火器性颅脑开放伤是指由锐器或钝器严重打击造成的开放性颅脑损伤，与火器伤不同的是它没有因能量的发散而造成的中心凝固性坏死区域，它也不会产生受力部位的对冲伤。颅脑损伤往往局限于受力点附近。颅脑损伤的严重程度取决于受伤部位和深度，一般来说，额部的损伤可引起个性的改变，但预后较好，颞部的损伤是由于颞部与脑干和主要血管比较接近，故损害较大。可造成海绵窦，3～6对脑神经或颈内动脉的损伤（前部），以及基底动脉或脑干的损伤（后部），后颅窝的损伤则可能会致命。
（二）临床表现：
1、全身症状：
（1）意识障碍：开放性脑损伤患者意识变化差别较大，轻者可以始终清醒，例如，锐器穿刺伤，若未伤及功能区，又未引起颅内出血，则情况往往良好。重者可出现持续昏迷，如果伤及脑干或丘脑下部时，患者常有去皮质强直及高热等表现；若继发颅内血肿，亦可引起脑疝征象。
（2）生命体征：开放性脑损伤多有失血，故常呈面色苍白、脉搏细弱、血压下降等表现。即使是伴有颅内血肿，其生命体征的变化也多不典型。
（3）复合伤：复合伤的存在是引起休克的又一常见原因。常见的复合伤多为胸腹闭合性损伤。若颅脑伤重于复合伤时，临床征象大多以脑伤为主，容易漏诊复合伤，特别是对有意识障碍的患者，不可忽视全身体格检查。
（4）癫痫：较闭合性脑损伤多见，伤后早期癫痫可能与损伤的刺激或脑皮质挫伤有关。局限性凹陷骨折、急性硬膜下血肿、脑挫伤、软脑膜下或蛛网膜下腔出血以及晚期出现的感染、脑膜脑瘢痕，都是引起癫痫的因素。
（5）颅内感染：开放性脑损伤常有异物、骨片、毛发被带入颅内，脑内创道又是良好的培养基，故较易感染。感染初期多为脑膜炎及化脓性脑炎，患者常有头疼、呕吐、颈强直、高热及脉速等毒性反应。晚期则往往形成脑蕈和（或）脑脓肿。
2、局部体征：多有面部致伤史，颅面部都有创口。头部开放伤重者可见伤口哆开，颅骨外露，脑浆外溢，患者也常处于濒危状态。轻伤者局部伤口可以很小，甚至被头发所掩盖，有时系钢针、铁钉、竹筷等致伤物，经眼眶、鼻腔或耳道刺入颅内。检查时应注意创口的大小、方向及深度，对留置在创内的致伤物，暂勿触动，以免引起出血。根据受伤的部位、失血的多少或有无大量脑脊液流出，可以判断脑原发伤情况及有无静脉窦或脑室穿通伤。
3、脑部症状：因受伤部位和范围而异，常见的脑功能损害有：偏瘫、失语、偏身感觉障碍及视野缺损等；脑神经损伤多见于嗅、视、面及听神经；严重的开放性脑损伤可累及脑干或基底节等重要结构，患者临床表现重笃，预后不良。
（三）辅助检查：1、实验室检查：腰椎穿刺的目的是测定颅内压，发现和治疗蛛网膜下腔出血和颅内感染。清创术前一般不做腰椎穿刺。2、X线平片：颅骨的X线平片检查十分必要，有助于骨折的范围、骨碎片与异物在颅内的存留情况的了解。3、颅脑CT扫描：可显示颅骨、脑组织的损伤情况，更重要的是能够准确地对碎骨片及异物定位，发现颅内或脑内血肿等继发性改变。CT较X线平片更能清楚地显示X线吸收系数低的非金属异物。
（四）治疗方案：1、治疗原则：首先做创口止血、包扎、纠正休克，患者入院后有外出血时，应采取临时性止血措施，同时检查患者的周身情况，有无其他部位严重合并伤，是否存在休克或处于潜在休克。当患者出现休克或处于休克前期时，最重要的是先采取恢复血压的有力措施，加快输液、输血，不必顾虑因此加重脑水肿的问题，当生命体征趋于平稳时，才适于进行脑部清创。鉴于头皮、颅骨和脑均已开放，为预防感染，应尽早施行清创术，排除挫碎组织、异物或血肿，修复硬脑膜及头皮创口，将开放伤变为闭合伤，然后再依靠必要的非手术治疗措施，使患者渡过手术后再出血、脑水肿及感染“三关”。能否在6～8小时内施行清创术，取决于患者就诊时间的早迟，故有早期清创、次期及晚期处理之分。2、清创术的要求：①作好脑部清创与脑脊液漏的修补处理；②清除可能引起的创伤感染因素；③兼顾功能与整容的目的。手术时要先扩大额部伤口或采用冠状切口，翻开额部皮瓣，完成脑部清创与硬膜修补术，然后对鼻旁窦作根治性处理。最后处理眼部及颌面伤。脑挫裂伤、脑水肿及感染的综合治疗同闭合性颅脑外伤。
二、火器性颅脑损伤
（一）发病特点：火器性脑损伤的伤情一般更复杂，更严重。高速的弹片或枪弹等投射物穿透脑膜入颅后，在脑内形成伤道。
1、原发伤道区：指伤道中心区，内含有毁损与液化的脑组织碎块，出血和血块。颅骨碎片，头发，泥沙及弹片或枪弹等。碎骨片常位伤道近端。弹片或枪弹则位于伤道远侧。损伤的脑膜、脑血管和脑组织出血，易在伤道形成硬膜外，硬膜下，脑内或脑室血肿。伤道内血肿的部位，可位于近端，中段和远端。
2、其外周为脑挫裂伤区：是由于高速投射物穿入颅腔后的瞬间，在脑内形成暂时性空腔，产生超压现象，冲击波向周围脑组织传递，使脑组织顿时承受高压和相继的负压作用而引起脑挫裂伤。病理征象表现为点状出血和脑水肿带。
（二）临床表现：
1.意识障碍：伤后意识水平是判断火器性颅脑损伤轻重的最重要指标，是手术指征和预后估计的主要依据。但颅脑穿通伤有时局部有较重的脑损伤，可不出现昏迷。应强调连续观察神志变化过程，如伤员在伤后出现中间清醒期或好转期，或受伤当时无昏迷随后转入昏迷，或意识障碍呈进行性加重，都反映伤员存在急性脑受压征象。在急性期，应警惕创道或创道邻近的血肿，慢性期的变化可能为脓肿。
2、生命体征：重型颅脑伤员，伤后多数立即出现呼吸、脉搏、血压的变化。伤及脑干部位重要生命中枢者，可早期发生呼吸紧迫，缓慢或间歇性呼吸，脉搏转为徐缓或细远，脉律不整与血压下降等中枢性衰竭征象。呼吸深而慢，脉搏慢而有力，血压升高的进行变化是颅内压增高、脑受压和脑疝的危象，常指示颅内血肿。开放伤引起外出血，大量脑脊液流失，可引起休克和衰竭。出现休克时应注意查明有无胸、腹创伤、大的骨折等严重合并伤。
3、脑损伤症状：伤员可因脑挫裂伤、血肿、脑膨出出现相应的症状和体征。蛛网膜下腔出血可引起脑膜刺激症。下丘脑损伤可引起中枢性高热。
4、颅内压增高：火器伤急性期并发颅内血肿的机会较多，但弥漫性脑水肿更使人担忧，主要表现为头痛、恶心、呕吐及脑膨出。慢性期常是由于颅内感染、脑水肿，表现为脑突出，意识转坏和视盘水肿，到一定阶段，反映到生命体征变化，并最终出现脑疝体征。
5、颅内感染：穿通伤的初期处理不彻底或过迟，易引起颅内感染。主要表现为：高热、颈强直、脑膜刺激症。
（三）辅助检查：作战时，因伤员数量很多，检查要求简捷扼要，迅速明确颅脑损伤性质和有无其他部位的合并伤。要强调头颅X线检查：这对了解伤道情况，确定颅内异物的性质、数目、位置，分析是否有头部多发伤很有必要，对指导清创手术的进行也有重要作用。脑血管造影通常在一、二线医院都不宜采用。在急性脑受压时，宜抓紧时机，直接进行清创探查。在野战条件下，腰椎穿刺检查尽可能不做。疑有颅内感染者，则可进行腰穿与脑脊液检查。必要时可同时通过蛛网膜下腔注射抗生素作为治疗。火器性颅脑损伤后期存在的并发症与后遗症可按具体情况选择诊断检查方法，包括CT脑扫描等。
1、颅骨X线平片：对颅脑火器伤应争取在清除表面砂质等污染后常规拍摄颅片，拍片不仅可以明确是盲管伤还是贯通伤，颅内是否留有异物，并了解确切位置，对指导清创手术有重要作用。
2、脑血管造影：对迅速到达医院者并不需要，但对伤后3～8小时以上而出现病情恶化或有定侧体征，或需区别血肿和脑水肿时，在无CT设备的情况下，脑血管造影有很大价值，可以提供血肿的部位和大小的信息，晚期颅内压增高者，有助于脑脓肿的诊断，脑血管造影还有助于外伤性颅内动脉瘤的诊断。
3、颅脑CT扫描：CT扫描对颅骨碎片，弹片，创道，颅内积气，颅内血肿，弥漫性脑水肿和脑室扩大等情况的诊断，既正确又迅速，对内科疗效的监护也有特殊价值。
（四）治疗方案：
1、急救和后送：
（1）呼吸通畅 ：保持呼吸道通畅，防止窒息，为此患者宜取侧俯卧位。
（2）防污染和损伤：迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保持脑组织以免污染和增加损伤。
（3）防止休克：对休克伤员，应查明原因及时急救处理。
（4）紧急处理：迅速处理危及生命的颅内血肿。
（5）应用抗菌素：并常规注射破伤风抗毒素。
2、颅脑清创：
颅脑火器伤不论是穿透伤或非穿透伤，原则上均应早期彻底清创。其目的是将污染的开放伤口经清创后变成清洁的闭合伤，从而减少脑脊液漏、脑膨出与颅内感染的机会，并减少脑瘢痕形成与日后发生癫痫的机会。43052119800605497064010219610526063X330881198805050529
（1）分期处理 按清创处理的时限分：早期、延期和晚期。①早期处理（伤后3日内），创伤尚无明显感染，一般按彻底清创的原则进行。②延期处理（伤后4～6）日，创伤尚无明显感染者，仍适于彻底清创，已有明显感染者，应清理伤道并予引流。待感染局限后再行二期手术。③晚期处理（7日以上），创伤多已有明显感染或化脓，宜于扩大骨窗，清除碎骨片，引流伤道，以后再行二期处理。
（2）清创术原则与方法： ①头皮软组织 予切除不整齐与挫烂部分，按“S”形扩大原伤口，将头皮下层组织中之头皮，污物予清除，电凝止血，间断缝合帽状腱膜及头皮，皮下置引流1～2日。头皮缺损可采用整形方法修复。②颅骨 处理时需显露骨折中心部分及其周围区，逐块摘除游离的和凹陷的碎骨片，清除污物，异物和血块，使之成为整齐的园形或卵园形骨窗。如存在硬膜外血肿，需扩大骨窗血肿清除，同时应检查硬脑膜有无破损，内在有无血肿。以决定是否切开硬脑膜探查。③穿透伤 将硬脑膜破损边缘修理，或切开扩大显露，以脑压板或牵开器扩大伤道，吸除伤道内和伤道壁失活的脑组织，血块及异物，确实止血。对过深难以达到的金属物，不强求在一期清创中摘除，对可达到的金属异物可直接或用磁性导针吸出。经清创后脑组织应较术前塌陷并出现脑搏动。如清创后，脑组织仍然膨出，无脑搏动。可能清创尚不彻底，伤道远端可能还有血肿或异物，需查明原因处理。彻底清创后，原则上严密缝合硬脑膜。
3、其他治疗与闭合性颅脑损伤相同。
第五节 开放性颅脑损伤