一、鼻腔恶性肿瘤
（一）发病特点：鼻腔恶性肿瘤多继发于上颌窦和筛窦。病理以鳞状细胞癌最多，腺癌次之，另有少见的基底细胞癌、淋巴上皮癌、嗅神经上皮癌、恶性黑色素瘤及肉瘤等，预后不佳。原发者多见于鼻腔外侧壁、鼻底及鼻中隔，继发于鼻窦者，其原发部位临床常难确认。
（二）临床表现：本病男性多于女性，年龄多在50岁以上。多为单侧，也有双侧发病者。约10%的病人腮腺区及颌下淋巴结有转移。初期肿瘤发展缓慢，至晚期肿瘤广泛累及眼部、上颌窦、筛窦或前颅底时，可产生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ等颅神经及眼部症状。检查时发现鼻腔有肿物，表现不平，暗红色，或呈类息肉样，触及易出血。活检时肿瘤质较脆。如有眼球部突出、内眦部隆起、视力障碍和颈淋巴结转移，肿瘤多属晚期。
（三）诊断要点：
1、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤症状出现较晚，且易误诊，早期确诊较难。对有上述症状者应提高警惕，尤其是40岁以上患者，症状又为一侧性、进行性者更应仔细检查。
2、前、后鼻镜检查：鼻腔中新生物常呈菜花状，基底广泛，表面常伴有溃疡及坏死组织，易出血。如未见肿瘤则应注意中、下鼻甲有无向内侧推移现象，中鼻道或嗅裂中有无血迹、息肉或新生物。对每一病例必须进行后鼻镜检查，尤其要注意后鼻孔区、鼻咽顶及咽鼓管咽口情况。
3、鼻腔及鼻内镜检查：纤维鼻咽镜及鼻内镜检查，可观察肿瘤原发部位、大小、外形、鼻窦开口情况。对疑有上颌窦恶性肿瘤者，可利用鼻内镜插入窦内直接观察病变；对蝶窦、额窦亦可采用鼻内镜检查；对筛窦仅能窥见其鼻内中鼻甲、中鼻道及嗅裂等部位的异常情况，亦有助于诊断。
4、活检及细胞涂片等检查：正确诊断有赖于活检报告，必要时须反复采取标本进行检查。肿瘤已侵入鼻腔者可从鼻腔内取材活检。上颌窦肿物可经鼻窦穿刺或鼻内镜取肿瘤组织行细胞涂片。对诊断特别困难而临床上确属可疑者可行鼻窦探查术，术中结合冰冻切片检查有利于确诊。
5、X线拍片：鼻窦X线拍片，尤其是断层拍片，对诊断颇有价值。有条件者可做CT或MRI检查，以显示肿瘤大小和侵犯范围，并有助于选择术式。
6、正电子发射断层成像：正电子发射断层（PET）成像能反映各类组织间生化代谢的差异，通过局部血流量、氧利用率及葡萄糖代谢率等参数，区分肿瘤组织与正常组织在代谢上的差异，作为肿瘤早期诊断、定位和是否残留复发等的依据。
（四）治疗方案：肿瘤局限者，可行单纯放射治疗，其5年存活率可达75%以上。肿瘤浸润较广者，宜采用根治性切除加术前或术后化疗、放疗等综合方法，5年存活率也可达到40%～50%。预后取决于肿瘤大小、病理类型及有无淋巴结转移。
鼻腔恶性肿瘤手术进路，一般主张鼻侧切开，因其视野宽阔，可以同时切除累及上颌窦和筛窦之肿瘤。缺点是面部遗留瘢痕。近年推荐面中部掀翻术，具有与鼻侧切开同功效果，但无面部畸型。对较小肿瘤，可应用鼻窦内窥镜技术，不仅能完整切除肿瘤，还可保留鼻腔生理功能。
二、鼻窦恶性肿瘤
（一）发病特点：鼻窦的恶性肿瘤较原发于鼻腔者为多见，在鼻窦恶性肿瘤中尤以上额窦恶性肿瘤最为多见，甚至可高达60%～80%，并且有1/3上颌窦癌患者伴有筛窦癌。筛窦恶性肿瘤次之，约占3.8%。原发于额窦者仅占2.5%，蝶窦恶性肿瘤则属罕见。肿瘤早期可局限于鼻腔或鼻窦某一解剖部位；待到晚期，肿瘤发展，累及多个解剖部位后，很难区分是鼻腔或鼻窦恶性肿瘤。
（二）临床表现：
1、进行性鼻塞、脓血涕、头痛、上颌牙痛、眼痛、面颊及上唇麻木与疼痛。
2、面颊隆起、眼球移位、复视及视力减退，张口困难，颈部包块。
3、鼻腔外侧壁内移，鼻腔或中鼻道内息肉或菜花状肿物，触之易出血。硬腭下榻、牙槽变形。
（三）诊断要点：
1、首先边观察边触摸鼻和口的内部，然后做X线照相。最近，CT和MRI等检查使诊断的准确率明显上升。（X线照片）
2、最终的诊断，则需取组织，用显微镜进行活检。
3、如果能够从鼻和口腔看到肿瘤，就从该处取组织，在看不见的情况下，则按照鼻窦炎手术的方法，打开上颌窦取出组织。
（四）治疗方案：治疗方法的选择，须根据肿瘤的性质、大小、侵犯范围和患者全身情况而全面考虑。目前公认鼻腔鼻窦恶性肿瘤以手术切除为主的综合治疗预后最佳。综合疗法包括：①手术加放疗。②化疗加手术。③手术加放疗加化疗。④有淋巴结转移时，行择区性或根治性颈淋巴结清扫术。
附：鼻－鼻窦恶性肿瘤
（一）发病特点：原发于鼻窦的恶性肿瘤较原发于鼻腔者多见。在鼻及鼻窦恶性肿瘤中，上颌窦恶性肿瘤发病率最高，达60％～80％，其次为筛窦，额窦者少见，蝶窦者罕见。早期肿瘤局限于鼻腔或鼻窦的某一解剖部位；晚期可累及多个解剖部位。鼻及鼻窦恶性肿瘤除早期者外，兩者常合并出現，多数病人就診时肿瘤已从原发部位向临近组织广泛扩展，甚难辨认何者为原发。而且兩者无论在病因、病理类型以及临床治疗方面均有相似之处，故常将兩者一并讨论。
鼻—鼻窦恶性肿瘤有下述几个共同特点：①大多属原发性，自身体他处转移而來者极少②鼻腔鼻窦解剖位置较为隐蔽，肿瘤发生于此，早期症狀少，且常伴有慢性炎症，早期不易确診。③鼻腔鼻窦与眼眶、颅脑互相毗邻，晚期恶性肿瘤可向邻近组织侵犯，以致有時很难判断其原发部位，診断治疗常感棘手，预后远较外鼻恶性肿瘤差。
（二）临床表现：
1、进行性鼻塞、脓血涕、头痛、上颌牙痛、眼痛、面颊及上唇麻木与疼痛。
2、面颊隆起、眼球移位、复视及视力减退，张口困难，颈部包块。
3、.鼻腔外侧壁内移，鼻腔或中鼻道内息肉或菜花状肿物，触之易出血。硬腭下榻、牙槽变形。
（三）诊断要点：
1、中老年人多见，多发于上颌窦、筛窦，鼻腔次之，额窦及蝶窦罕见。
2、早期为单侧进行性鼻塞、鼻涕带血，头痛、面部麻木。
3、晚期鼻内流恶臭脓血，鼻腔完全堵塞，面颊隆起，眼球移位，复视及视力减退，头持续剧痛，张口困难，硬腭下榻，颈部包块。
4、鼻腔外侧壁内移，鼻腔或中鼻道息肉样或菜花样肿物，表面溃疡坏死，触之易出血。
5、B超检查示鼻窦实质性肿物。
6、X线鼻窦、断层片、上颌窦造影片可显示肿瘤部位。
7、鼻腔或鼻窦内新生物病理活检可确诊。
（四）治疗方案：
1、治疗原则：
（1）尽早采用手术切除。
（2）放疗、化疗辅助综合治疗。
（3）对症支持治疗。
2、用药原则：
（1）早、中期病人以手术治疗为主，辅以放疗和“B”项中药物化疗。
（2）晚期病人以放疗、化疗为主，必要时姑息性手术治疗。术后体质差者可用“C”项药支持-疗法。
（3）合并感染者及术后加用抗生素治疗。
（4）支持疗法。
三、恶性肉芽肿
一、发病特点：恶性肉芽肿多始于鼻部，之后渐延及面部中线，是一种以进行性坏死性溃疡为临床特征的少见肉芽肿.病理检查多为慢性非特异性肉芽组织和坏死，其中有多种成分的炎症细胞浸润。根据临床和病理特点推测本病为肿瘤。
二、临床表现：Stewart将恶性肉芽肿的临床表现分为3期：
1、前驱期：为一般伤风或鼻窦炎表现。间歇性鼻阻塞，伴水样或带血性分泌物。亦可表现为鼻内干燥结痂。局部检查为一般炎症表现，鼻中隔可出现肉芽肿性溃疡。此期持续4—6周。
2、活动期：鼻通气不畅或完全阻塞，有脓涕，常有臭味。全身情况尚可，出虚汗，食欲较差，常有低热，少数有高热，用一般抗生素治疗无效。局部检查见鼻粘膜肿胀，糜烂以至溃疡，呈肉芽状，表面有灰白色坏死。多先累及下鼻甲或鼻中隔，明显者可致鼻外部膨胀隆起，病变发展可造成鼻中隔穿孔或腭部穿孔。此期持续数周至数月。
3、终末期：病人衰弱，恶病质，局部毁容。鼻腔粘膜、软骨、骨质及周围组织如面部、眼眶、额部甚至颅底可严重广泛破坏，眼睑及结膜肿胀，眼球突出，视力减退。最后因衰竭、出血或并发脑膜炎而死亡。
三、诊断要点：上述临床表现合并下列检查阳性即可确诊。
1、病理切片检查：呈现慢性非特异性肉芽肿性病变，若出现异型网织细胞或核分裂相即可诊断本病。
2、实验室检查：白细胞计数偏低，红细胞沉降率加快；免疫球蛋白水平偏高，细菌、真菌和病毒培养多无特殊发现。
3、断层X线片及CT扫描。
（四）治疗方案：
1、恶性肉芽肿：以放疗为主，配合抗癌药物。恶性肉芽肿对放射线敏感，可采用60钴远距离照射疗法和分次照射法，总剂量以60Gy（6000rad）为最好，复发者可补照。对患者发热而抗炎治疗无效者，可先采用环已亚硝脲（CCNU）治疗，其作用类似烷化剂，在体内可抑制核酸及蛋白质的合成，奏效快，短期治愈率高，尤以退热效果为佳。成人每次口服120mg，隔3—5周1次，共5—6次，总剂量600—840mg，退热后再予放疗，疗效较好。发热时也可先用类固醇激素类药物控制体温后，即刻放疗。
2、Wegener肉芽肿：则以类固醇激素类药物和免疫掏治疗为主。临床上常用环磷酰胺、硫唑嘌呤及甲氨蝶呤等药物治疗，可单独或联合使用，或与类固醇激素并用；经临床证实可以在大延长生存期，缓解症状，并可减少肾衰的发生。此外，对晚期恶性肉芽肿病人，由于病重体弱、衰竭，应注意支持疗法，如输液、输血，给予多种维生素，加强营养等；并须保持局部清洁引流，用双氧水清洗鼻腔，然后用香油、液体石蜡、清鱼肝油等药物滴鼻。
第三节 恶性肿瘤