一、硬脑膜外脓肿
（一）发病特点：硬脑膜外脓肿是硬脑膜与颅骨骨膜之间感染化脓，多为耳源性。硬脑膜外脓肿在颅内脓肿中较少见，常由邻近感染源，如中耳炎和乳突炎、颅骨骨髓炎直接破坏颅骨内板侵入所致，也可由头和面部感染，副鼻窦炎通过导静脉逆行侵入所致，病情发展易并发硬脑膜下脓肿及脑内脓肿等，硬脑膜外脓肿主要临床表现为全身感染症状。颅内压增高症状和神经定位症状不明显。以手术和全身使用抗菌素治疗为主，预后良好。
（二）临床表现：
1、急性期：患者多有畏寒，发热，周身不适，局限性头痛（多与脓肿所在部位相对应），感染严重者可呈现高热，寒战，谵妄和脑膜刺激症状，颅内压增高症常不明显，脑脊液检查一般变化不大。
2、慢性期：一般脓肿形成后症状反而减轻，如继发于颅骨骨髓炎，当局部形成脓肿或窦道并有脓液排出时，症状可随之好转，但局部病灶不会自愈，继发于额窦炎，中耳炎和乳突炎者，多半局部皮肤有水肿及叩痛，中耳炎引起岩尖骨质破坏者可导致同侧三叉神经和展神经损害，偶有因脓肿较大压迫脑皮质可引起局灶症状，如局限癫痫发作，偏瘫等。
（三）诊断要点：硬脑膜外脓肿的诊断主要根据病史与上述的临床表现，对有颅骨骨髓炎，额窦炎，中耳炎，乳突炎或颅腔邻近部位感染的患者，若出现全身感染症状，局限性头痛，局部皮肤肿胀压痛，甚至出现脑膜刺激症状或脑部症状时，应考虑本病的可能，CT和MRI扫描有对诊断有帮助，必要时行钻孔探查可获确诊。
（四）治疗方案：手术前后都须给予抗生素治疗。
1、钻颅引流：钻孔时，如发现肉芽组织，须扩大骨窗，同时清除肉芽组织，用过氧化氢及抗生素液冲洗，放置引流管，缝合头皮，术后定期冲洗脓腔，脓腔闭合后拔除引流管。
2、感染灶清除术：颅骨骨髓炎所致脓肿，应彻底咬除有感染病灶的颅骨，尤其是死骨以及外伤后有碎骨片及异物者，必须一并清除。清除脓液及肉芽组织后，可用过氧化氢及抗生素液反复冲洗，注意切勿损伤硬脑膜，最后放置引流管，缝合头皮，定时冲洗脓腔，脓腔闭合后拔管。
3、原发灶治疗：其他原因引起者也应及时进行原发灶根治治疗。
二、耳源性脑膜炎
（一）发病特点：耳源性脑膜炎是急性或慢性化脓性中耳乳突炎所并发的软脑膜、蛛网膜的急性化脓性炎症。按病变范围，本病可分局限性和弥漫性两种，局限性脑膜炎系指局部蛛网膜与软脑膜之间的化脓性病变，又称硬脑膜下脓肿弥漫性脑膜炎，即通常所说的耳源性脑膜炎。
（二）临床表现：
1、中耳炎病人出现耳痛加剧、耳流脓增多或减少，或症状反复。
2、化脓性脑膜炎表现：高热、头痛、喷射状呕吐、脑膜刺激征、抽搐、谵妄或嗜睡。
3、腱反射亢进，病理反射阳性，眼底视乳头水肿。
（三）诊断要点：根据上述临床表现结合以下实验室检查可确诊。
1、血常规显示白细胞总数升高，多形核粒细胞增加。
2、腰穿脑脊液压力增高、混浊，白细胞、蛋白含量增高，氯化物和糖含量减少，涂片或培养可找到致病菌。
3、颞骨CT显示有骨质破坏或胆脂瘤空洞。
（四）治疗方案：
1、应用足量有效广谱抗生素，或根据药敏选用合适的抗生素，酌情使用激素。
2、尽早乳突根治手术，彻底清除病源，通畅引流。但必须注意，当颅内压特别高时，应在降颅压的同时进行手术。
3、全身支持疗法，注意水电解质平衡。
三、耳源性脑脓肿
（一）发病特点：耳源性脑脓肿为化脓性中耳乳突炎所并发的脑组织内的脓液积聚。占脑脓肿发病率的80%。是一严重、危险的并发症。多见于青壮年。脓肿多位于大脑颞叶及小脑。多由于胆脂瘤型中耳炎破坏鼓室盖、鼓窦盖、乳突盖或破坏乙状窦、窦脑膜角骨板，炎症直接侵入脑组织，或循静脉周围进入脑组织所致；少数因感染经血路播散入脑，而形成多发性脑脓肿，且距原发灶较远。
（二）临床表现：脑脓肿的临床表现可分为4期
1、起病期：约数天。有畏寒、发热、头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现。
2、潜伏期：持续10天至数周不等。多无明显症状。或有不规则头痛、低热，以及嗜睡、抑郁、烦躁、少语等精神症状。
3、显症期：历时长短不一，脓肿形成，出现各种症状。
（1）中毒性症状：如发热或体温正常、或低于正常，食欲不振、全身无力等。
（2）颅内压增高症状：①头痛：剧烈，多持续性，常于夜间加剧。②呕吐：为喷射状，与饮食无关。③意识障碍：如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷。④脉搏迟缓，与体温不一致。⑤可出现视乳头水肿。⑥其他：如打呵欠，频繁的无意识动作（挖鼻、触弄睾丸等），性格与行为改变等。
（3）局灶性症状：局灶性症状出现可早可晚，亦可不明显。
（4）颞叶脓肿：①对侧肢全偏瘫。②对侧中枢性面瘫。③失语症。④对侧肢体强直性痉挛，同侧瞳孔散大或出现对侧锥体束征。
（5）小脑脓肿：①中枢性眼震。②同侧肢体肌张力减弱或消失。③共济失调，如指鼻不准、错指物位、轮替运动障碍、步态蹒跚等。
4、终期：常因脑疝形成或脑室炎、暴发弥漫性脑膜炎死亡。
（三）诊断要点：慢性化脓性中耳炎急性发作病程中，病人出现剧烈头痛、呕吐、神志迟钝、表情淡漠、嗜睡、脉缓等表现，虽尚无定位体征，应考虑到脑脓肿的可能，抓紧进一步检查确诊，必要时请神经外科协同诊治。
1、头颅CT扫描：可显示脓肿大小、位置等情况，对脑脓肿早期定位诊断具有重要意义。
2、脑超声波检查：幕上脓肿可出现脑中线波移位。
3、经颈动脉脑血管造影：对大脑脓肿有诊断意义，但无助于小脑脓肿的诊断。
4、脓肿诊断性穿刺：除钻颅底刺探查外，尚可经乳突术腔作诊断性穿刺。颅内压增高者，腰椎穿刺要慎重，以防诱发脑疝。
（四）治疗方案：
1、用足量、敏感的抗生素及磺胺类药物。
2、颅内压增高时，可用脱水疗法以降低颅内压，酌情应用类固醇激素类药物等。
3、及时行乳突探查术，清除乳突病灶，除去破坏的骨板至暴露正常脑膜，自乳突腔穿刺、切开排脓。
4、注意支持疗法及水与电解质平衡。
5、出现脑疝或脑疝前期症状时，应立即静脉推注20%甘露醇，气管插管，给氧，人工呼吸，并紧急作钻脑脓肿穿刺术，必要时行侧脑室引流，降低颅压，以挽救生命。
四、乙状窦血栓性静脉炎
（一）发病特点：乙状窦血栓性静脉炎是伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，右侧较多见，为常见的耳源性颅内并发症。
（二）临床表现：
1、全身症状：典型者先有畏寒、寒战，继之高热，体温可达40°C以上，数小时后大量出汗，体温骤降至正常。体温下降后症状缓解。上述症状每日发作1～2次，须与疟疾、伤寒等病鉴别。由于大量抗生素的应用，此种体温变化可变得不典型，表现为低热。病期较长可出现严重贫血、精神萎靡。
2、局部症状及体征：感染波及乳突导血管、颈内静脉及其周围淋巴结时，出现患侧耳后，枕后及颈部疼痛，乳突后方可有轻度水肿，同侧颈部可触及索状肿块，压痛明显。
（三）诊断要点：
1、为慢性化脓性中耳炎急性发作或急性中耳炎之并发症。
2、典型的脓毒血症：寒战、弛张性高热达40℃，数小时后大汗，体温降至正常或低于正常。上述症状每天至少1次。
3、不典型者，发热时隐时现。长期脓毒症者，身体消瘦，严重贫血，精神萎靡或有转移性脓肿。
4、患侧乳突部叩痛，颈上段压痛，可摸到颈静脉呈索条状。
5、眼底可见视乳头水肿，视网膜出血，视乳头边缘模糊及视网膜静脉扩张。
6、血培养可阳性。
7、Tobey-Ayer（压颈测压试验）试验阳性。
8、Crowe（压颈眼底变化试验）试验阳性。
9、乳突片示乙状窦壁模糊或骨质破坏。
（四）治疗方案：
1、及早足量抗生素控制感染。对贫血患者，予输血等支持疗法。
2、及时行乳突手术，探查乙状窦，清除病灶通畅引流。窦内血栓一般不必取出。
3、乳突术后症状不见减轻、患侧颈部压痛明显，或出现转移性脓肿时，应行患侧颈内静脉结扎术。
第一节 颅内并发症