一、原发性肝癌
（一）发病特点：原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40~50岁，男性比女性多见。其病因和发病机制尚未确定，目前认为与肝硬化、病毒性肝炎以及黄曲霉素等化学致癌物质和环境因素有关。随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗，总体疗效已有明显提高。
（二）临床表现：
1、肝区疼痛：半数以上病人肝区疼痛为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，可引起腹腔内出血，出现腹膜刺激征等急腹症表现。
2、全身和消化道症状：主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。
3、肝肿大：肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。
4、肝癌转移症状：肝癌如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。原发性肝癌的并发症主要有肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。
（三）辅助检查：
1、肝癌血清标记物检测：
（1）血清甲胎蛋白（AFP）测定：本法对诊断本病有相对的特异性。放射免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活动性肝病等，即可考虑肝癌的诊断。临床上约30%的肝癌病人AFP为阴性。如同时检测AFP异质体，可使阳性率明显提高。
（2）血液酶学及其他肿瘤标记物检查：肝癌病人血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常。但缺乏特异性。
2：影像学检查：
（1）超声检查：可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，其诊断符合率可达90%，是有较好诊断价值的无创性检查方法。
（2）CT检查：CT具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。
（3）磁共振成像（MRI）：诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。
（4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。由于属创伤性检查，必要时才考虑采用。
（5）肝穿刺行针吸细胞学检查：在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率。适用于经过各种检查仍不能确诊，但又高度怀疑者。
（四）诊断要点：凡是中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。如甲胎蛋白（AFP）检测和B型超声等影像学检查，有助于诊断，甚至可检出早期肝癌。
（五）治疗方案：根据肝癌的不同阶段酌情进行个体化综合治疗，是提高疗效的关键；治疗方法包括手术、肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波以及化疗和放射治疗等方法。生物治疗,中医中药治疗肝癌也多有应用。
1、手术治疗：手术是治疗肝癌的首选，也是最有效的方法。手术方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。
2、对不能切除的肝癌的治疗：对不能切除的肝癌可根据具体情况，采用术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定的疗效。原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一。
3、化学药物治疗：经剖腹探查发现癌肿不能切除，或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者，可采用肝动脉和（或）门静脉置泵（皮下埋藏灌注装置）作区域化疗栓塞；对估计手术不能切除者，也可行放射介入治疗，经股动脉作选择性插管至肝动脉，注入栓塞剂（常用如碘化油）和抗癌药行化疗栓塞，部分病人可因此获得手术切除的机会。
4、放射治疗：对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水、无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。
5、生物治疗：常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等，可与化疗联合应用。
6、中医中药治疗：采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放疗不良反应。
二、转移性肝癌
（一）发病特点：转移性肝癌系指全身各个脏器的癌肿转移至肝脏。中国原发性肝癌与转移性肝癌的发病率比较接近。继发性肝癌有时与原发性肝癌不易区别。当原发癌灶比较隐匿时，亚临床期继发性肝癌的早期诊断较为困难。全身各脏器的恶性肿瘤都可以转移至肝脏。癌细胞的浸润及转移主要取决于其本身的恶性生物学特性及机体免疫状态。转移至肝脏的途径有门静脉、肝动脉、淋巴路和直接浸润4种。
（二）临床表现：继发性肝癌的临床表现与原发性肝癌相似，但因无肝硬化，症状也较轻。早期主要为原发灶的症状，肝脏本身的症状并不明显，大多在原发癌术前检查、术后随访或剖腹探查时发现。随着病情发展，肿瘤增大，患者出现肝区痛、闷胀不适、乏力、消瘦、发热、食欲不振及上腹包块等症状。晚期则出现黄疸、腹水、恶病质。也有少数患者肝转移癌症状明显，而原发病灶隐匿不显。
（三）诊断要点：
1、有原发癌病史或具有肝区肿瘤临床表现者；
2、无明显其他肝功能异常而出现酶学阳性；
3、影像学检查显示实质性肝占位病变，多为散在或多发；
4、腹腔镜或肝穿刺证实；
5、原发病手术发现肝脏转移，诊断要依靠病理检查。
（四）治疗方案：手术切除是治愈继发性肝癌的最重要的方法。如肝癌不能切除，则姑息治疗只限于改善生活质量和延长生存期。重要的是要找到原发灶，并制定个性化的综合治疗方案。
第四节 肝恶性肿瘤