一、急性血源性化脓性骨髓炎
（一）发病特点：急性血源性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小视缺血范围而定，甚至造成整个骨干坏死。
（二）临床表现：
1、有明显的全身中毒症状，如全身不适、食欲减退、高热（39℃以上）伴寒战等。
2、肢体局部持续性剧烈疼痛。附近肌肉痉挛、不愿活动患肢、称之“假性瘫”。
3、干骺端明显压痛。
4、患肢活动功能受限。由于疼痛而引起保护性肌痉挛肢体活动受限。
5、浅表部位病源、出现皮肤温度增高。早期局部软组织肿胀，以后发展整段肢体肿胀。
（三）诊断要点：除上述临床表现外，以下辅助检查可助确诊。
1、白细胞计数总数增高，可达（2~4）109/L,中性粒细胞数增高。血培养为阳性。
2、X线拍片早期无明显改变，发病2周左右方有骨破坏、增生和病理性骨折表现。
3、最基本最重要的是一旦怀疑本病，在抗生素应用以前应行血液培养，以确定起病菌及药物敏感性。
4、疑及本病时，还应行骨髓穿刺、涂片、大体上能确定起病菌。骨穿时应注入生理盐水，抽出骨髓，骨膜下形成脓液时应分层穿刺，极易成功，此时已进入中期。
（四）治疗方案：
1、全身支持疗法：包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生压疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。
2、药物治疗：及时采用足量而有效的抗生素药物，开始可选用广谱抗生素，常两种以上药物联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗生素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。
3、局部治疗：用夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理性骨折。如早期经药物治疗症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。
二、慢性化脓性骨髓炎
（一）发病特点：慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，全身症状大多消失后，症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前，对大多数病例，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。形成慢性骨髓炎常见的原因如下：①在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。②有死骨或弹片等异物和死腔的存在。③局部广泛瘢痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到病灶。
（二）临床表现：慢性化脓性骨髓炎--临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合。
（三）诊断要点：
1、有急性骨髓炎病史或开放性骨折史。
2、病程长，局部可反复急性发作和溃破流脓，可有1个或数个窦道或瘢痕存在。注意有无病理性骨折。
3、X线摄片显示骨质破坏及骨质增生并存，有病灶和死骨形成。
（四）治疗方案：
1、坏死组织清除术：
（1）切口长度应以能完全显露死骨及感染骨为度。注意切勿损伤主要神经及血管。
（2）骨膜切开及剥离范围应按病骨及死骨大小和多少而定，不可剥离过多。
（3）彻底切除坏死组织、肉芽组织、窦道及瘢痕组织，摘除所有死骨，引流不畅的死腔应予打开，但不可过多切除正常骨质。
（4）如手术未遗留较大或较深的死腔，软组织条件好，可行一期缝合，并在髓腔内上下各放一根有侧孔的塑料管，分别作为冲洗和负压吸引用，术后用生理盐水或抗生素溶液冲洗7~10天，先后拔除冲洗管和引流管。如清除后有较大或较深的死腔遗留或软组织无法修补者，尚应同时进行消灭死腔或修复创面的手术，才能收到较好的效果。
2、肌瓣或肌皮瓣填塞术：适用于病灶清除后残留较大死腔者。应尽量选择邻近肌肉，但应避免采用肢体的主要屈伸肌，所用肌瓣不应过长，张力不宜过大。邻近无肌瓣可取时，可行吻合血管的游离肌瓣或肌皮瓣移植。
3、松质骨填塞术：在彻底清除病灶后，用髂骨片或其他松质骨填充死腔。此法易引起感染，须慎重采用。一般多使用于局限性骨脓肿病灶清除后，或在病灶清除后局部骨质缺损多不植骨难以支持体重时
4、含抗生素骨水泥充填术：清除病灶后将含抗生素的骨水泥珠充填，水泥珠可逐个拔出，也可在数月后一并取出后再进行植骨。
5、病骨切除术：身体某些部位（如腓骨中上部、髂骨翼、肋骨、尺骨远端等）的慢性骨髓炎，可将病变部分完全切除。
6、截肢术：创面经久不愈，肢体产生严重畸形、已发生癌变、肢体功能已大部丧失者可考虑作截肢术。
三、骨 脓 肿
局限性骨脓肿通常发生于长骨的干骺端，多见于胫骨、股骨与肱骨。产生局限性脓肿的主要原因是在感染时由于细菌毒力低而机体的抵抗力相对强时感染可被局限于骨的干骺端，形成局限性骨脓肿。目前大多认为局限性骨脓肿是由于细菌栓子通过血循环停留在干骺端，形成局部病灶。当病人抵抗力强或细菌毒力较低时则形成局限性脓肿。
患者通常无急性血源性骨髓炎的病史。病程往往呈迁延性，可持续数年之久。当劳累或轻微外伤后局部皮温升高，表现为局部隐痛、肿、热，使用抗生素后炎症表现迅速消退。少数炎症不能控制的病例则脓肿可穿破皮肤使脓液流出。
X线表现为长骨干骺端有椭圆形密度减低区，边缘清晰。骨质硬化，病变与邻近正常骨髓腔境界清楚。需与骨囊肿鉴别。骨囊肿周围只有薄层成带状硬化骨。
治疗方案是在抗生素控制下，手术凿开病灶，彻底刮净炎性肉芽组织，清除脓液，并用抗生素溶液冲洗，后用自体骨植骨充添骨腔可愈。
四、硬化性骨髓炎
（一）发病特点：硬化性骨髓炎因首先由瑞士医生Garré所描述，故又名Garré骨髓炎。以病程缓慢，临床症状轻微，病变处骨质以形成弥漫性硬化为主，不形成脓肿及窦道为主要表现的骨组织的低毒性感染性疾病。病因尚未完全确定。
（二）临床表现：本病多发生于较大的儿童及成人，常侵及胫骨、腓骨、尺骨等长管状骨。硬化性骨髓炎起病时为慢性病程，发病隐渐，全身症状轻微，常因局部胀痛不适而就诊，往往反复发作。检查时可发现局部疼痛、压痛及皮肤温度高，很少有红肿，更罕见有穿破皮肤者。使用抗生素后症状可以缓解。多次发作后可以触摸到骨干增粗。
（三）诊断要点：X线片可见骨干局部呈梭形变粗，骨密度增高。因X线片表现为大片浓白阴影，所以难以看出狭窄的骨髓腔与小透亮区，或呈现不规则的骨密度减低区。分层摄片与CT检查可以探查出普通X线片难以辨出的小透亮区。
（四）治疗方案：使用抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛。由于病灶部位硬化骨很多，药物难以经血循环进入病灶内，因此部分病例因抗生素难以奏效而需手术治疗，清除病灶，凿开增厚的骨密质，找到小脓腔，将其中的炎性肉芽组织及脓液清除后疼痛可望立即缓解。
第一节 化脓性骨髓炎