一、发病特点：临床上把男性不育分为性功能障碍和性功能正常两类，后者依据精液分析结果可进一步分为无精子症、少精子症、弱精子症、精子无力症和精子数正常性不育。男性不育的病因分类可根据生育能力分为绝对不育（无精子症）和相对不育（精子数量少或精子活力低等），按临床表现可分为原发性不育和继发性不育，按性器官病变部位可分为睾丸前性、睾丸性和睾丸后性。男性不育的原因比较复杂。
二、临床表现：
（一）先天性睾丸畸形和发育不良：
1、隐睾症：睾丸在下降途中滞留在某一处，未降入阴囊或者睾丸异位。检查时可见阴囊发育不良，一侧或两侧无睾丸，大多可在阴囊根部、腹股沟管或股三角、内环处触及未降入阴囊的睾丸。单侧隐睾一般仅影响生育能力，双侧隐睾才能导致不育。
2、先天性两性畸形：真性两性畸形患者发育呈男女中间型，生殖器显著异常，体内既有男性性腺又有女性性腺。细胞遗传学检查染色质和染色体组型异常。男性假两性畸形相对多见，患者本质是男性，体内的生殖器是睾丸，但外生殖器却像女性。呈男性体型，尿道裂未连合像阴道前庭，阴茎未发育像阴蒂，同时伴有隐睾。外生殖器近似女性，但能检 查到未降的睾丸，X性染色质阴性，染色体组型为46/XY，即为假两性畸形。
3、无睾症：真正的无辜症非常少见。主要表现是无青春发育期，无第二性征的发育，呈“天阉”形外貌与性格，化验检查，性激素水平异常。
（二）睾丸损伤：
1、睾丸损伤及切除：有明显的外伤史。睾丸受伤后疼痛、肿大、阴囊血肿。或因外伤被手术切除。阴囊触诊可见睾丸萎缩、粘连或有粘连性块状物，或阴囊内无睾丸。单侧损伤或切除仅影响生育能力。
2、精索扭转：严重的鞘膜积液和精索静脉曲张都引起睾丸的病理改变，影响睾丸产生精子的能力，是引起不育症的原因之一。
（三）睾丸炎症：睾丸发生炎性变化后，使生发上皮不能重新恢复或再生，因而睾丸感染后均有萎缩。检查时可发现睾丸萎缩变小，质地变软。患者在幼儿期感染流行性腮腺炎病毒，引起睾丸红肿热痛等炎症变化，婚后可出现不育。此外，睾丸因全身感染，或继发于附睾炎等引起睾丸炎，都有可能导致睾丸损伤，引起不育。
（四）输精道梗阻：因 先天性精道畸形，如附睾发育不全、附睾睾丸不连接、盲端输精管、输精管缺如或输精管闭塞等，患者体型、性征和性生活均正常，触诊可触及附睾睾丸不连接和输精管缺如的体征。可进行精液检查，如精液量少，无精子。果糖测定阴性，提示有输精道梗阻，可做输精管造影，以显梗阻的形态学改变。
（五）生殖道感染：由于生殖道感染，组织炎性增生，造成输精管壁增厚，管腔纤维化、狭窄，使精子不能输出。炎性反应又可使精子活力降低或丧失，精浆成分改变，从而影响精子质量。男性生殖道感染主要包括附睾炎、精囊炎及前列腺炎等。
1、附睾炎：多见于中青年，可分为急性和慢性两种。急性附睾炎起病急，附睾突然肿大，压痛明显，伴有畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐。慢性附睾炎多为急性附睾炎后遗症，或起病时就为慢性感染。
2、精囊炎：主要表现为性交射精后有明显的下腹会阴部胀痛，同时伴有血精或脓精，直肠指检精囊有压痛及肿大。大多数为结核性，往往伴有结核性附睾炎及结核性前列腺炎。精液内果糖浓度或前列腺素减低，白细胞数增多。
3、慢性前列腺炎：长期慢性前列腺病变，使精液正常成分及理化性质发生改变，影响精子活力和存活，使生育能力下降。主要表现有下腹、会阴部不适或酸胀痛，尿频，尿痛，尿道灼热或排尿不尽感。排尿末尿道常有黏性分泌物。直肠指检可发现前列腺有大小、质地的改变，并有压痛。检查前列腺液可帮助诊断。
（六）男子性功能障碍：男子性功能障碍主要包括阳痿、早泄、逆行性射精或不射精，患者因不能进行正常的性生活，致使精子不能进人阴道。
（七）与不育有关的呼吸道疾病：纤毛呆滞综合征也称男性鞭毛异常综合征。此种不育症特点是患者在幼年时即有慢性咳嗽、多痰、咯血、反复发热等症状，至儿童期和青春期表现最为突出的慢性呼吸道疾病。临床检查发现精子数量在正常范围，但精子活力低下，主要由于精子尾部纤毛运动失常所致。电镜下可见精子尾部纤毛结构异常，同时呼吸道的纤毛细胞结构也有异常，故认为是精子纤毛 运动障碍导致的不育症。50%患者伴有内脏移位，且在近亲婚配者中发生率高，因而可能为一种常染色体隐性遗传病。
（八）Young综合征：1970年Young首次对该综合征进行了描述，其特征为幼年反复发作的鼻窦炎及肺部感染，合并双侧附睾渐进性梗阻所致无精子症。临床表现为无精子或少精子，睾丸体积正常，附睾头增大有囊性感，血清FSH、LH正常，睾丸活检可见生精功能基本正常。手术探查见这些病损局限在附事头l～1.5cm处，如作局部穿刺或切开可取出黄色黏稠液体，其中充满精子及碎片状物。目前病因尚不清楚，可能与常染色体隐性遗传有关。
三、诊断要点：
1、病史：正确采集病史很重要，医生要认真负责，并替患者保密；患者也要主动配合，如实反映以下情况：①职业与工种：有无接触毒物（铅、汞、磷）、放射线，是否高温作业，接触时间以及有无防护措施；营养状况；有无不良嗜好（烟、酒）等。②既往病史：是否患过淋病、腮腺炎、结核、附睾炎、前列腺炎、肾盂肾炎、膀胱炎或脊髓损伤，有无排尿困难，有无糖尿病或甲状腺机能减退等；治疗情况及效果如何。③婚姻及性生活情况：包括对性生活的态度，性交情况与频度；有无遗精、阳痿、早泄等，婚前有无自慰习惯；夫妻感情如何，妻子的健康情况，性生活是否协调等；结婚年限、同居时间及是否采取过避孕措施。④既往检查与治疗情况：男方精液检查结果、采集时间与方法；曾否治疗，效果如何；女方检查的情况。⑤家族史：家族中有无不育症、两性畸形、遗传病、结核病等患者。
2、体格检查：包括全身及生殖器官检查。全身检查与内科方法相同，特别要注意发育、营养及精神状况，但重点则是生殖器官的检查。检查内容包括：①阴茎：注意有无严重的包茎、硬结、炎症、肿瘤或发育异常。②尿道：有无瘘孔、下裂、硬结或狭窄。③前列腺：经肛诊可检查其大小，有无硬结、肿物，还可按摩取前列腺液检查。④睾丸：测量其大小、触诊硬度，有无硬结、压痛、肿物，是否为隐睾。⑤精索：触摸其中输精管的硬度，有无结节、压痛、有无精索静脉曲张。
3、实验室检查、除将精液检查列为必查项目外，其余要视患者具体情况进行选择：①精液分析；②体外异种授精实验；③前列腺液检查。
4、内分泌检查：通过促性腺激素释放激素或克罗米芬刺激试验可以了解下丘脑—垂体—睾丸轴的功能，测定睾酮水平可以直接反映间质细胞的功能。如有必要可测定甲状腺激素、肾上腺皮质激素或泌乳素。
5、多普勒超声检查：有助于确认精索静脉曲张。
6、X线检查：为确定输精管道的梗阻部位，可采用输精管、附睾造影，输精管、精囊造影或尿道造影等。高泌乳素血症者摄蝶鞍X线断层片（正、侧位）以确定有无垂体腺瘤。
7、免疫学检查：通过精子凝集试验或制动试验检测血清或精浆中的精子凝集抗体或制动抗体。检测方法虽有多种，应因地制宜选用。
8、睾丸活检：用于无精子或少精子症，直接检查睾丸曲细精管的生精功能及间质细胞的发育情况，局部激素的合成与代谢可经免疫组化染色反映出来。
9、染色体核型分析：用于外生殖器官畸形、睾丸发育不良以及原因不明的无精子症。
四、治疗方案：
（一）药物治疗：包括激素类药物治疗和营养性药物治疗药物治疗
1、激素类药物治疗选择少精症或精液质量差的病例为治疗对象。
⑴绒毛膜促性腺激素（HCG）：目前临床应用的制剂包含有促间质细胞激素（ICSH）和促卵泡激素（FSH）。它刺激睾丸曲细精管产生精子刺激间质细胞发育释放睾丸酮，应用于垂体功能减退、FSH水平低下、继发性睾丸生精功能障碍者。剂量为1000u，隔日肌肉注射1次，10~12周为一疗程。
⑵氯菧酚胺：是一种合成的女性激素衍生物，在下丘脑竞争性地与雌二醇受体结合，抑制雌二醇对下丘脑的反馈作用，促使GnRH和垂体促性腺激素分泌而有利于精子发生，使用方法为每日25~50mg口服25天停5天，持续3~6个月。
⑶睾丸酮：小剂量睾丸酮具有直接刺激生精上皮细胞，促进精子发生和提高精子活力的作用；大剂量睾丸酮反而抑制生精作用，不过一旦停药则在半年左右出现反跳现象，导致促性腺激素升高和精子计数超过治疗前水平，并持续数月之久。具体用法为小剂量睾丸酮治疗：甲基睾丸素10~15mg/d，或1-甲氢睾酮50mg/天，或50mg/d。大剂量睾丸酮治疗可用丙酸睾丸酮50mg每周3次肌注，12周为一疗程。或庚酸睾酮，每3周200mg，肌注，9周为一疗程。
（4）育之缘：每天三次，每次两片。
2、营养性药物治疗疗效不确切，下列药物对病因不明的不育症可能有益。
⑴足够的蛋白质和维生素A、B和E。
⑵谷氨酸0．6~2g，口服，每天3次，2~3个月为一疗程；或精氨酸2~4g/d口服。
⑶补充某些微量元素，如给以锌制剂可能有好处。
（二）手术治疗：男子不育症病因明确，确系精道梗阻所致或精索静脉曲张引起者，可通过外科手术纠正。
1、梗阻性无精子症睾丸活检证实睾丸曲细精管生精功能正常，而精道造影确认输精管或附睾有局限性梗阻者可行输精管附睾吻合术或输精管睾丸吻合术，但成功率有限，前者仅20%，后者精子不经过附睾获能，可能缺乏致孕能力。但对作了输精管结扎术的绝育男子，经输精管重建吻合术效果较好可望达到70～80%的复通率和50%左右的致孕率。
2、精索静脉曲张据统计1/3男子不育症系精索静脉曲张所致。经手术纠正后，其中1/3可望获得生育能力。手术方法有精索静脉结扎术，精索静脉和腹壁下静脉吻合术，或经皮逆行插管行精索静脉栓塞术。
3、隐睾影响成年后男子生育能力，当在青春发育期前通过内分泌治疗或外科手术纠正。
第一节 男性节育