一、胆囊或胆管穿孔
很少见，穿孔部位多见于胆囊底部或胆囊颈部，胆总管或肝胆管。病因多由于胆囊或胆总管梗阻、合并感染、内压升高、血运障碍、黏膜溃疡、结石压迫等因素。如穿孔过程较急则表现为急性胆汁性腹膜炎；如穿孔过程缓慢，被周围组织包裹则形成膈下脓肿（胆囊周围脓肿）。个别与邻近器官穿通形成内瘘。及时正确处理胆道疾病是预防胆道穿孔的关键。一旦穿孔发生，须急诊手术，切除胆囊，修补胆管及瘘口，胆道引流，冲洗并引流腹腔。术后抗感染等。
二、胆道出血
（一）发病特点：系肝胆疾病、创伤、手术或全身性因素而致的胆道较大量出血。胆道出血的常见原因有：外伤、手术外伤、经皮肝穿刺弹道造影、肝组织穿刺活检、经皮肤肝穿刺胆道引流（PTCD）、肝内炎性病变、胆道炎性病变、急性胰腺炎、胆道蛔虫症、胆石症、肝肿瘤和肝动脉瘤等。
（二）临床表现：病人有外伤、胆管结石感染、蛔虫、肿瘤或肝胆手术史，大量出血的典型表现具有三联症：①消化道出血：便血或呕血；②胆绞痛；③黄疸。出血量大导致休克者应考虑动脉出血，血凝块堵塞胆管可引起胆绞痛和黄疸，胆道出血还具有周期性发作的特点。
（三）诊断要点：根据典型的临床症状及外伤史，可提供诊断依据。选择性肝动脉造影或肠系膜上动脉造影是了解胆道出血最有价值的诊断和定位方法；内镜检查可排除其他来源的上消化道出血，并可观察到十二指肠乳头出血证据；超声检查可观察到肝内胆管结石、肝脓肿或肿瘤，提供出血原因；CT、MRI、核素显像也有一定诊断价值；剖腹探查是诊断胆道出血最直接的方法，术中借助胆道镜可清楚地观察到出血方位。
（四）治疗方案：
1、非手术治疗：①防治休克，补充血容量、维持水、电解质平衡，应用止血剂，常用安络血10mg，4次/日，1次/日，静滴；止血敏1.0g，3次/日，肌注等。②使用足量抗生素控制感染。③置有T管缓慢注入。或用双氧水15~30ml（等量等渗盐水稀释），或18.3mmol/L（0.5%）普鲁卡因20~30ml冲洗T管。或肾上腺素2~4mg加等渗盐水100～200ml经T管滴入。或孟氏液经T管滴入。或上述诸药联合应用。④经皮经导管肝固有动脉栓塞治疗，是最新而有效的止血措施，可减少手术率。
2、手术治疗：
（1）适应证：①反复发作大出血，特别是出血周期越来越短、出血量急剧增加者；②非手术治疗无效，不能控制胆道感染和休克；③胆肠内引流后发生胆道大出血；④原发疾病需要手术治疗，如肝胆系统肿瘤、血管性疾病、肝脓肿者。
（2）手术方法：①胆囊切除。适于胆囊出血。②胆总管引流术。用于炎症、结石所致胆道出血，血量不大或胆道感染严重者，以便经T管灌注止血剂等。③肝固有动脉或病侧肝动脉结扎。适合肝内胆管出血、肝动脉有震颤或多处出血难定位者。但肝损害严重应属禁忌。④肝部分切除。可用于病变局限于一叶（段）或一侧者，或肝动脉结扎后仍出血者，本术可清除病灶彻底止血。
三、胆管炎性狭窄
（一）发病特点：狭窄胆管炎，是一种原因不明、病程缓慢、较为罕见的胆道病变。本病特点是肝内、外胆道的广泛纤维化，其管壁明显增厚而管腔则显著狭窄，临床表现除阻塞性黄疸以外，患者未能得到及时的诊治，可导致胆汁性肝硬化和门静脉高压症，并因肝功能衰竭和上消化道出血而死亡。
（二）临床表现：为反复发作的胆管炎，分为轻症和重症：轻症患者有不适，易疲乏，厌食，体重减轻，腹痛，发热，黄疸，皮肤瘙痒，而无门静脉高压的症状和体征。重症患者则明显黄疸、肝脾大、腹水、脑病或食管静脉曲张出血等肝硬化晚期症状。
（三）诊断要点：术前借助B超、放射性核素显像、ERCP、MRCP等影像学诊断可确诊。
（四）治疗方案：及时解除狭窄，使胆管通畅引流。治疗方法的选择取决于胆管狭窄的部位、范围和程度。
1、EST是治疗胆总管下端短段（<1.5cm）狭窄的主要方法。
2、经十二指肠Oddi括约肌切开成形术：适用于总胆管下端狭窄。
3、胆总管空肠Roux－en－Y吻合术：适用于胆总管下端狭窄段较长者。
4、肝门胆管成形并与空肠Roux－en－Y吻合术：适用于肝门部胆管狭窄。
5、患侧肝叶切除术：适用于一侧肝管狭窄伴肝内胆管结石并肝萎缩者。
第六节 胆道疾病的常见并发症