一、发病特点：主要由于肾动脉狭窄引起肾脏的血流减少，可激活肾素-血管紧张素系统，导致血压升高及心功能不全；而进行性的管腔狭窄可能导致肾脏缺血，引起进行性肾实质破坏和肾功能降低等肾结构和功能的改变，导致肾功能衰竭。患者死亡最常见的原因是心脏事件。患者生存率也随动脉粥样硬化的进程而显著下降，据资料显示对于诊断性心导管病人中发现肾动脉狭窄≥50%的患者与其他病人相比，4年随访存活率分别为65%与86%。
二、临床表现：发病早期呈隐匿且进行性发展，在相当长的时间内只有血流动力学的变化而并没有临床症状，但随着狭窄进一步发展可出现高血压、肾功能衰竭、心绞痛、反复发作性肺水肿、蛋白尿等。关注临床线索是早期发现的关键。
1、30岁以前或55岁以后发现的高血压，特别是没有家族史的患者；
2、腹部、腰部可闻及血管杂音；
3、顽固性高血压、恶性高血压或以前稳定的高血压突然恶化；
4、反复发作的高血压；
5、不明原因的肾衰，而尿常规正常，特别是老年人；
6、伴发周围血管病变，特别在大量吸烟中；
7、高血压治疗时出现肾功能恶化，特别在使用ACEI或ARB时；
8、3~4级高血压视网膜病变；
9、一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差1.5~2.0cm；
10、反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿，特别是在合并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。以往研究表明，冠心病患者约有16%伴RAS，而高龄、长期吸烟、血清肌酐异常、合并多支血管的病变、难治性高血压、糖尿病时RAS发生率更高。
三、诊断要点：的检查手段很多，但检测方法要考虑其敏感性、特异性和预测价值，目前得到充分肯定的检查方法为：彩色多普勒超声、磁共振血管成像、螺旋计算机断层扫描、肾动脉血管造影、肾动态显像等。
四、治疗方案：
1、药物治疗：主要目的是控制高血压，预防肾功能恶化。
（1）钙通道阻滞剂（CCB）：是治疗肾血管性高血压的安全有效药物，其降压作用为扩张血管，对双侧ARS者，不会引起肾功能恶化，为治疗肾血管性高血压的首选药物。
（2）ACEI及ARB 对单侧RAS所致的肾素依赖型高血压，在用其他药物无效时，能有效地控制高血压，防止并发症，但此类药物可降低狭窄侧肾血流量,故服用时应监测肾脏功能改变。对双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄所致的容量依赖型高血压，ACEI或ARB是绝对禁忌。
（3）β受体阻滞剂 ：由于对肾血管性高血压降压有效，多用于联合治疗。
（4）利尿剂 在单侧RAS引起的高血压，主要原因是高肾素，而不是容量增多，这时使用利尿剂常会使血浆容量减少，血浆肾素活性升高，交感神经活性增强，不仅不降低血压，反而升高血压，因此单纯单侧肾动脉狭窄所致高血压理论上不宜用利尿剂。在双侧RAS，高血压特征性表现为水钠潴留、容量扩张，使用利尿剂可以降低血压。
2、球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术（PTRA）：1978年Grntzig等首先报道使用球囊导管行经皮肾动脉腔内成形术治疗肾动脉狭窄引发的高血压获得成功，自此介入治疗广泛用于RAS的治疗。目前此项技术作为纤维肌性发育不良所致肾动脉狭窄的首选治疗方法。
3、血管内支架成形术：可应用于动脉粥样硬化的开口病变或应用于PTRA失败的补救。关于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的介入治疗适应证还存在争议。原则上对于有血液动力学意义的重度狭窄，血运重建作为首选治疗方法，而对于血压易控，肾功稳定患者的轻中度肾动脉狭窄首选药物治疗和严密随访。
4、手术治疗目的：在于降低血压并改善肾功能。外科手术包括动脉内膜剥离术，血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植术。由于血管成形术和支架术良好的临床结果，外科血管重建相比过去减少了许多，对动脉粥样硬化患者手术行血管重建比PTRA更有效，高血压治愈或改善率更高。主动脉搭桥是最常用的方法，肝肾和脾肾动脉旁路手术也很常用，而且可以避免主动脉手术。当前适合外科血管重建的指征包括：肾实质正常的肾动脉闭塞，合并动脉炎的RAS肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病，支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗（腹主动脉瘤修复或腹主-髂动脉疾病）。
第四节 肾血管性高血压