一、急性动脉栓塞
（一）发病特点：急性动脉栓塞是指来自于心脏、近端动脉壁，或者其他来源的栓子随动脉血流冲入并栓塞远端直径较小的分支动脉，继而引起此动脉供血脏器或肢体的缺血坏死，多见于下肢，严重者将最终导致截肢。
（二）临床表现：急性动脉栓塞的典型表现包括“5P”征，即疼痛、麻木、运动障碍、无脉和苍白。
1、疼痛：急性动脉栓塞的患者大多主诉患肢剧烈疼痛，疼痛部位主要取决于栓塞的部位，一般是急性动脉栓塞以远平面的患肢疼痛，活动时疼痛加剧。随着继发性血栓的形成及延伸，疼痛平面可向近端发展。
2、麻木、运动障碍：由于神经组织对缺血相当敏感，因而在急性动脉栓塞早期，即出现患肢感觉及运动障碍。表现为患肢远端存在袜套形感觉丧失区，其近端有感觉减退区，再近端可有感觉过敏区，感觉减退区平面低于动脉栓塞平面。此外，患肢有肌力减退、麻痹及不同程度的手足下垂，当最终出现肌肉坏死而表现运动功能完全丧失时，提示患肢即将出现不可逆转的改变。
3、苍白、厥冷：可见苍白皮肤间散在的青紫斑块。肢体严重缺血，因此皮肤厥冷，肢端尤为明显。需要指出的是通常患肢皮色、皮温发生变化的平面要比栓塞部位低一掌宽至两个关节平面。
4、动脉搏动减弱或消失：栓塞及动脉痉挛，导致栓塞平面远侧的动脉搏动明显减弱或消失。
（三）诊断要点：急性动脉栓塞具有显著的症状及体征，有房颤史、近期发生心梗或上述发病原因者，突然出现“5P”征象，辅助检查彩色多普勒超声、CTA、动脉造影表现，比较容易做出临床诊断。
（四）治疗方案：
1、非手术治疗：主要适用于早期，肢体功能障碍较轻，栓塞不完全的患者，或者作为手术的辅助治疗。
由于急性动脉栓塞基础上可继发血栓形成，因此可以使用肝素、华法林等药物抗凝治疗，防止血栓形成加重病情。抗血小板治疗抑制血小板粘附、聚集和释放反应。解除血管痉治疗，积极处理原发病如房颤、心梗等。肌肾代谢综合征治疗，高血钾、酸中毒、肌红蛋白尿以及少尿、无尿，必须及时处理，否则会出现不可逆肾功能损坏。
2、手术治疗：是治疗急性动脉栓塞的主要手段。肢体缺血坏死的时间一般在4～8小时，因而手术时间早越好。否则截肢率随着动脉栓塞时间的延长而上升。
（1）手术取栓：是治疗下肢动脉栓塞的重要方法，取栓应争取在6小时内进行，一般不超过12小时。应为首选。
（2）溶栓治疗：目前，介入下动脉导管溶栓是溶栓治疗的主要手段，栓塞发生14d内，行导管溶栓是有效的。相对于手术治疗好处在于可以溶解细小动脉内血栓、逐渐开放侧支减少缺血再灌注损伤、创伤小。
二、血栓闭塞性脉管炎
（一）发病特点：血栓闭塞性脉管炎是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，下肢多见。
（二）临床表现：本病多见于青壮年，好发于下肢。表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。
开始患肢呈现一时性或持续性苍白、发绀、有灼热及刺痛，病肢下垂时皮色变红，上举时变白，继之足趾麻木，小腿肌肉疼痛，行走时激发，休息时消失；小腿部常发生浅表性静脉炎和水肿。检查时发现足背动脉搏动减弱或消失。随着病情发展可出现间歇性跛行及雷诺现象、夜间疼痛加剧，足趾疼痛剧烈，皮肤发绀，进而趾端溃疡或坏疽而发黑，逐渐向近心端蔓延。
（三）诊断要点：根据患者肢体有发作性疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失，伴游走性表浅静脉炎者即可诊断。上下肢各节段血压测计（ABI）、多普勒超声、CTA、MRA均可提供有价值诊断依据。
应与闭塞性动脉硬化症相区别。后者年龄在40岁以上，常伴高血压、糖尿病、高脂血症及冠状动脉粥样硬化性心脏病。常为大、中动脉受累，病程发展快。X线片或血管彩色多普勒超声检查可提示患肢动脉壁内有钙化。
（四）治疗方案：
1、药物治疗：
（1）右旋糖酐-40：用分子量为5000～20000的右旋糖酐静脉滴注。长期应用有出血的可能，对急性发展期和溃疡坏疽伴有继发感染时不宜应用。
（2）血管扩张剂：可应用盐酸妥拉苏林、烟酸、盐酸苯苄胺、丹参等。
（3）抗生素：有局部和全身感染时，选用合适的抗生素治疗。
（4）糖皮质激素：对病情急性期可考虑应用，每日口服泼尼松或静脉滴注氢化可的松。
（5）止痛药：疼痛明显者可选用各种止痛药，或用普鲁卡因穴位注射、静脉封闭或股动脉周围封闭，甚至可行腰交感神经节阻滞或硬脊膜外麻醉等。
（6）局部治疗：对干性坏疽无菌包扎防止感染，对溃疡可外用康复新换药。
2、手术治疗：经非手术方法治疗无效者，可行腰交感神经切除术、大隐静脉移植转流术或动脉血栓内膜剥离术。当肢端坏死边界局限后，在无菌情况下扩创，将坏死组织清除。对已形成指（趾）端坏疽者，要考虑截指（趾）术。
三、下肢动脉硬化性闭塞症
（一）发病特点：动脉硬化闭塞症为动脉因粥样硬化病变而引起的慢性动脉闭塞性疾病，主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块，动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞，使下肢发生缺血。
（二）临床表现：
1、主要表现分为4期：
Ⅰ期，轻微主诉期：患肢轻度凉、麻，活动后易疲劳。此时患肢侧支循环较好，患肢缺血症状轻。
Ⅱ期，间歇性跛行期：这是下肢动脉硬化闭塞症特征性症状，即活动后患肢出现疲乏无力、痉挛、疼痛等症状，休息1-5分钟后症状迅速缓解或消失，可以继续行走，而在行走相同距离后再次出现上述症状。间歇性跛行性疼痛一般认为是缺血后肌肉代谢产物的积储所致。
Ⅲ期，静息痛期：由于动脉狭窄或闭塞严重、侧支循环不足，使患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。当平卧时由于流体动力学关系，肢体动脉灌注压降低，患肢缺血症状更为严重。患者常需站立或抱足而坐，彻夜难眠。
Ⅳ期，组织溃疡、坏死期：肢体慢性缺血、组织营养不良基础上可以发生经久不愈的缺血性溃疡或干性坏疽，合并感染时可有湿坏疽。
2、体征：①缺血肢体皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、汗毛脱落，指甲增厚、感觉迟钝等，甚至有缺血性溃疡、坏疽。②肢体远端动脉（如足背动脉、胫后动脉）搏动减弱或消失。③Buerger’s 试验(+): 病人仰卧,膝关节伸直并高举双下肢,约3分钟后患肢足趾、足掌不苍白或蜡黄色，指压时缺血现象更为明显，病人感到麻木或疼痛加重。病人肢体放平后再坐起，将患足垂于床边，足部颜色潮红或呈紫红色或斑块状紫绀。此现象说明患肢供血不足，称为Buerger 氏征阳性。
（三）诊断要点：下肢动脉闭塞性疾病的影像诊断方法主要包括下肢动脉硬化闭塞症DSA、下肢动脉硬化闭塞症彩超、下肢动脉硬化闭塞症CTA和下肢动脉硬化闭塞症MRA等。血管造影是诊断下肢动脉硬化闭塞症PDA的“金标准”，能准确显示下肢动脉硬化闭塞症血管狭窄/闭塞的部位、程度、侧副循环、血流动力学的变化，但因其有创、操作复杂、易引起疼痛等，血管造影多用于外科或介入血管重建前。
（四）治疗方案：下肢动脉硬化闭塞症内科降压、降脂，抗血小板聚集等治疗能有效的延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展，但不能从根本上消除下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。下肢动脉硬化闭塞症外科血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建手术创伤大、风险大，尤其不适宜于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患、糖尿病的患者。下肢动脉硬化闭塞症血管腔内介入治疗具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点，是诊治血管性疾病的发展方向。
四、颅外颈动脉硬化狭窄性疾病
（一）发病特点：颈动脉狭窄，是作为血液由心脏通向脑和头其他部位的主要血管的颈动脉，出现狭窄的症状。颈动脉狭窄多是由于颈动脉的粥样斑块导致的颈动脉管腔的狭窄，其发病率较高，在60岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9%，多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变。颈动脉狭窄可以通过药物控制或外科手术治疗。
（二）临床表现：动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄多见于中、老年人，常伴存着多种心血管危险因素。头臂型大动脉炎造成的颈动脉狭窄多见于青少年，尤其是青年女性。损伤或放射引起的颈动脉狭窄，发病前有相应的损伤或接受放射照射的病史。临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状，分为有症状性和无症状性两大类。
1、有症状性颈动脉狭窄：
（1）脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。
（2）TIA局部的神经功能一过性丧失：临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24小时内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。
（3）缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。
2、无症状性颈动脉狭窄：许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”，越来越受到重视。
（三）诊断要点：
1、年龄大于60岁以上的男性，有长期吸烟史、肥胖、高血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病的危险因素人群。
2、体检时发现颈动脉血管杂音。
3、通过无创性辅助检查（多普勒超声、MRA、CTA、DSA等）的结果综合分析多可做出诊断。
（四）治疗方案：颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状；预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗，包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。
1、内科治疗：内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，很好地控制现患的疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。内科保守治疗包括以下几个方面：
（1）降低体重。
（2）戒烟。
（3）限制酒精消耗。
（4）抗血小板聚集治疗。许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定等。
（5）改善脑缺血的症状。
（6）定期的超声检查，动态监测病情的变化。
2、外科手术治疗：颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术。
3、介入治疗：
（1）颈动脉经皮腔内血管成形术 经皮腔内血管成形术是一种比较成熟的血管再通技术，它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压，使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病，如肾动脉、髂动脉、冠状动脉等。
（2）颈动脉支架成形植入术 PTA治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果，但仍存在术中内膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题。
（3）PTA、颈动脉支架植入术 和CE的比较CE的有效性已被几个大的临床试验所证明，但它也有一定的局限性。
总之，三种治疗方法各有优缺点，应当进一步研究以丰富颈动脉狭窄疾病的治疗手段。
五、多发性大动脉炎
（一）发病特点：多发性大动脉炎是一种原因未明，发生在主动脉和（或）其主要分支的慢性、多发性、非特异性炎症性动脉疾病。受累血管产生狭窄或闭塞，引起病变动脉供血组织的临床缺血性表现，又称无脉症。少数可引起扩张或动脉瘤形成。
（二）临床表现：共分4型：
Ⅰ型头臂型，累及左锁骨下动脉、左颈总动脉和无名动脉起始部及分叉，特点是脑、眼及上肢缺血；
Ⅱ型胸腹主动脉型，累及胸降主动脉和腹主动脉，表现为上半身高血压，伴头痛、头昏、心悸、以及下肢供血不足，严重者心脏肥大；
Ⅲ型肾动脉型，多位两侧肾动脉受累，肾脏缺血激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起顽固性高血压；
Ⅳ型混合性，有明显高血压和受累动脉缺血表现，偶可累及肺动脉。
1、急性期（活动期）：发热、全身不适、体重下降、关节疼痛。
2、慢性期（稳定期）：由动脉堵塞引起缺血的有关症状。①锁骨下动脉狭窄或堵塞，可引起椎基底动脉供血不足症状，如晕厥、视觉障碍，上肢缺血可引起上肢麻木、无力、疼痛和冷感；②颈动脉受累可引起晕厥、视力障碍、暂时意识丧失、偏瘫；③肾动脉损害可引起肾性高血压；④下肢动脉受损，可出现间歇性跛行、下肢麻木、无力、疼痛和肢体冷感；⑤肺动脉病变一般无症状，重症可有发绀、心悸、气短。
（三）诊断要点：根据病史及特殊的体征。凡青年女性有下列一项或是一项以上表现者，应考虑本病诊断：
1、上肢或下肢、单侧或双侧肢体出现缺血症状，伴有患肢动脉搏动的减弱和消失，血压降低或是不能测出。
2、脑部缺血症状，伴有一侧或两侧颈动脉波动减弱或消失，以及颈部或锁骨上、下区有血管杂音。
3、持续、严重而顽固的高血压伴有上腹部或肾区2级以上高调血管杂音。
4、上肢脉搏消失伴有视力减退和眼底改变者。
5、肺动脉瓣区、腋部和背部有收缩期杂音，伴有肺动脉高压。
以下辅助检查可协助诊断：
1、实验室检查：血沉增快，抗链“O”滴度增加，α和γ球蛋白增高。
2、影像学检查：
（1）血管造影：可确定病变部位、范围，为介入性治疗前必需的检查。
（2）血管超声多普勒检查：可见病变部血管变窄，血流减少。
（四）治疗方案：
1、活动期：
（1）糖皮质激素和免疫抑制已报告某些病人是有效的，泼尼松或地塞米松、硫唑嘌呤，分次口服，以上两种药物应用至体温血沉正常后逐渐减量至停服。
（2）如有结核或链球菌感染，可予以抗结核或青霉素G治疗。
2、稳定期：
（1）血管扩张剂 硝苯地平；烟酸；低分子右旋糖酐；丹参等。
（2）抗凝治疗 可预防大动脉血栓形成和蔓延，阿司匹林、潘生丁。
（3）介入性治疗 病情稳定半年至1年，病情局限，有严重肢体缺血影响功能或顽固高血压。一是经皮腔内血管成形术或支架置入；二是手术狭窄动脉外科搭桥。
六、雷诺综合征
（一）发病特点：雷诺综合征是由于寒冷或情绪激动引起发作性的手指（足趾）苍白、发紫然后变为潮红的一组综合征。没有特别原因者称为特发性雷诺综合征；继发于其他疾病者，则称为继发性雷诺综合征。特发性雷诺综合征病因不明，可能与以下因素寒冷刺激、神经兴奋、职业因素、内分泌紊乱或其他原因（遗传、疲劳、感染）等有关。
（二）临床表现：多发生在20~40岁，女性多于男性。起病缓慢，开始为冬季发作，时间短，逐渐出现遇冷或情绪激动即可发作。一般多为对称性双手手指发作，足趾亦可发生。
发作时手足冷，麻木，偶有疼痛。典型发作时，以掌指关节为界，手指发凉、苍白、发紫、继而潮红。疾病晚期，逐渐出现手指背面汗毛消失，指甲生长变慢、粗糙、变形，皮肤萎缩变薄而且发紧（硬皮病指），指尖或甲床周围形成溃疡，并可引起感染。
（三）诊断要点：雷诺综合征的诊断主要依靠病史，典型发作时的表现，结合激发试验多可作出诊断。雷诺综合征应区分原发性和继发性雷诺综合征，及时给予相关疾病治疗。
激发实验：
1、冷水试验：将手指或足趾置于4摄氏度的冷水中一分钟，可诱发上述典型症状发作。
2、握拳试验：两手握拳1分钟，在弯曲状态下放开，也可诱发上述症状。
3、皮肤紫外线照射实验：皮肤对紫外线照射的红斑反应减弱。
4、手指动脉造影：必要时行上肢动脉造影，了解手指动脉情况，有助于诊断。
（四）治疗方案：
1、一般治疗：避免暴露于寒冷环境，注意肢体远端保暖。戒烟。
2、药物治疗：
（1）钙离子拮抗剂 硝苯地平、硫氮卓酮。
（2）利血平。
（3）α受体拮抗剂 哌唑嗪等。
3、手术治疗：对药物无反应者可考虑交感神经切除术，但疗效有待进一步观察。
第三节 动脉闭塞性疾病