一、胆囊结石
（一）发病特点：胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。
（二）临床表现：大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：
1、胆绞痛：病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。
2、上腹隐痛：多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。
3、胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。
（三）诊断要点：根据临床典型的绞痛病史，影像学检查可确诊。首选B超检查，可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。仅有10%~15%的胆囊结石含有钙，腹部X线能确诊，侧位照片可与右肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石。但不作为常规检查。
四、治疗方案：
（一）首选腹腔镜胆囊切除治疗：比经典的开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。无腹腔镜条件可作小切口胆囊切除。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗：
1、结石直径≥3cm；
2、合并需要开腹的手术；
3、伴有胆囊息肉>1cm；
4、胆囊壁增厚；
5、胆囊壁钙化或瓷性胆囊；
6、儿童胆囊结石；
7、合并糖尿病；
8、有心肺功能障碍；
9、边远或交通不发达地区、野外工作人员；
10、发现胆囊结石10年以上。
（二）行胆囊切除时，有下列情况应行胆总管探查术：
1、术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。
2、术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
3、胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症，术中可行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需作T管引流，有一定的并发症。
二、肝外胆管结石
（一）发病特点：肝外胆管结石，可原发于胆管系统，也可从胆囊排出至胆管的。 大多数胆管结石病人都有在进油脂食后、体位改变后胆绞痛，这是因为结石在胆管内向下移动，刺激胆管痉挛，同时阻塞胆汁流过所致。
（二）临床表现：
1、发病年龄普遍为30-50岁，但如今很多20多岁的人很会患此病；
2、上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的病人疼痛不明显，而寒战发热非常厉害，周期发作；
3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史；
4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部；
5、一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸甚轻；
6、合并有重症胆管炎时，全身情况比较严重，且急性发作后恢复较慢；
7、检查时，肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛；
8、全身状况受影响明显，90%病人有低蛋白血症，1/3病人有明显贫血；
9、晚期有肝、脾肿大及门脉高压表现。
（三）诊断要点：
1、实验室检查：血清胆红素升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原降低。
2、B型超声检查：见胆管扩张，胆管内见结石影像。
（四）治疗方案：肝外胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：
1、尽可能在手术中取尽结石。
2、去除感染的病灶。
3、保证手术后胆管引流通畅。
三、肝内胆管结石
（一）发病特点：是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。本病可引起严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外，胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。
（二）临床表现：肝内胆管结石病根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂。
肝内胆管结石在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（腹痛、寒战发热、黄疸）重症胆管炎的五联症（腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经抑制）。
（三）诊断要点：肝内胆管结石的诊断，除了在临床上提高对本病的认识外，确诊主要依靠影像学的检查发现。主要应用的诊断方法主要有B超、胆道X线检查、CT、PTCD、ERCP、胆道子母镜、MRCP、胆道镜等。
（四）治疗方案：
1、无创保肝取石术：无创保肝取石是在ERCP内镜基础上，采用十二指肠大乳头球囊扩张胆管出口，将ERCP纤维内镜送入胆总管内，通过胆总管直达肝内胆管，通过肝内胆管球囊扩张肝内胆管，扩开肝内胆管内径，通畅取石通道，可以一次性彻底清除肝内胆管结石，手术全程在视频可视下内镜操作，无痛、无创伤、无出血，一次彻底治愈肝内胆管结石，保住正常的肝脏组织。
2、手术治疗：目的是尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使胆汁的排出畅通。手术的方法主要有：①高位胆管切开取石；②胆肠内引流；③消除肝内感染性病灶；④肝切除术；⑤肝移植术。
3、残石的处理⑩一旦患者在术后经T管造影被发现有胆道残留结石时，可在窦道形成后拔除T管，经窦道插入纤维胆道镜，在直视下用取石钳、网篮等取石。如结石过大可采用激光碎石、微爆破碎石或其他方法将残石碎裂成小块后再取出。
四、胆管结石术后残石的原因和对策
肝胆管结石的再手术率为18.7%左右，死亡率高达10.3%[。其复发或残石的原因有以下几方面：
1、术前漏诊：术前未能全面了解肝内外胆道全貌，仅满足于胆囊结石的诊断是导致上述遗漏病灶、术后残石的重要原因。对于胆囊结石的患者，术前应行腹部B-US了解肝内外胆管有无扩张，行血肝全检查重点了解胆红素及碱性磷酸酶（AKP）和γ转肽酶（γ-GT）水平。对于B-US发现肝内外胆管扩张或血胆红素水平升高，且以直接胆红素为主者，即提示存在胆道梗阻，需进一步行ERCP或MRCP、PTC等检查了解胆道梗阻部位及范围；即使对于胆红素水平正常，但AKP和或γ-GT高于正常者，亦常提示肝内微小胆管梗阻，也应行上述检查，警惕胆内外胆管结石的可能性。
2、手术探查不彻底：首次术中探查不彻底是导致患者术后残余结石的另一原因。术前检查不能代替术中全面细致的探查。如有可能应辅以术中B超或胆道镜、胆道造影等检查以避免遗漏病灶。
3、术式选择不当：肝胆管结石治疗的原则是去除病灶，解除梗阻，通畅引流。病灶未去除，胆管狭窄未纠正是结石术后复发的主要原因。肝内胆管狭窄者术后残石及复发率可高达36%，首次治疗失败率更是高达50%，远远高于无狭窄者。此外，胆总管囊肿合并肝胆管结石者仅单纯行囊肿-空肠吻合，而遗留病变的囊肿未予处理，亦导致结石复发。
4、术后反复胆管炎是肝内外胆管结石复发的重要原因：肝内胆管结石多数为胆色素结石，其成因与细菌的存在密切相关。肝胆管结石合并胆道感染的几率高达96.3%。大肠杆菌是最常见的致病菌，其次是克雷白，链球菌和假单孢菌。所以胆道结石合并感染者首先应解除胆道梗阻或狭窄，恢复胆汁正常引流，如果术后胆管炎仍反复发作，则应积极使用抗生素控制细菌感染。
第三节 胆 石 症