一、血管损伤：
（一）发病特点：任何外来直接或间接暴力侵袭血管，均可能发生开放性或闭合性血管损伤。血管损伤的病因复杂，因而分类也不一致。按作用力情况而言，可分为直接损伤和间接损伤；按致伤因素可分为锐性损伤和钝性损伤；按损伤血管的连续性可分为完全断裂、部分断裂和血管挫伤；按血管损伤的程度可分为轻、中、重型损伤。
（二）临床表现：
1、出血：锐性损伤可表现为自伤口处流出新鲜血液，如果从伤口处喷射性或搏动性流出鲜红血液，提示动脉损伤；若从伤口处流出暗红色血液则提示静脉损伤。值得注意的是，高速子弹或高速金属碎片撞击在骨骼上，尽管体表处的伤口很小，但其内部的损伤广泛，出血严重。还应该注意的是虽然伤口出血可以自行停止，但多数情况下中等血管的损伤出血有间歇性。钝性闭合性损伤，其血管损伤处血液可流至胸腹腔等体腔内，受伤者表现出严重的失血性休克，病死率更高。
2、休克：创伤和疼痛都可以加重休克，但最基本的原因仍然是出血造成的失血性休克。开放性损伤可以粗略的估计失血量，闭合性损伤则很难估计其失血量。
3、血肿或搏动性肿块：血管损伤后出血除流向体表或体腔外，还可以流向组织间隙形成血肿。如果出血流向纵隔则表现为纵隔的增宽、呼吸困难、胸痛等；如果流向后腹膜，则可出现腹痛、腹胀等。血肿与血管裂孔相沟通形成交通性血肿，该血肿具有膨胀性和搏动性。这是诊断钝性血管外伤的局部重要体征。
4、组织缺血表现：肢体动脉断裂或内膜损伤所致的血栓可使肢体远端发生明显的缺血现象，即所谓的“5P”表现：①动脉搏动减弱或消失；②远端肢体缺血疼痛；③皮肤血流减少，皮肤苍白，皮温降低；④肢体感觉神经缺血而出现感觉麻木；⑤肢体运动神经失去功能出现肌肉麻痹。
（三）诊断要点：一般在下列情况下应警惕血管损伤的可能：
1、喷射状或搏动性和反复出血者；
2、巨大或进行性增大的血肿，尤其是搏动性血肿；
3、不明原因的休克；
4、钝性损伤后，有损伤部位远端的血供障碍表现；
5、临近血管行经的骨折和大关节损伤，同时存在远端肢体血供障碍者；
6、对坠落伤或车祸等减速伤患者，要考虑到主动脉或内脏动脉损伤的可能。
适时选用彩色多普勒超声、MRA、DSA等影像学检查可协助确诊。
（四）治疗方案：血管损伤的治疗目的，首先是通过及时止血，纠正休克，挽救伤员的生命；同时力争恢复肢体血循环，重建血管，完善处理好血管伤及其合并伤，以保全肢体，减少残疾。
二、损伤性动静脉瘘
（一）发病特点：由损伤导致的动脉与静脉之间的异常交通，称为损伤性动静脉瘘。多由贯通伤引起，如刀刺伤、枪弹伤、金属碎片损伤等；亦可由医源性因素引起，如动、静脉穿刺等，损伤同时伤及邻近的动脉和静脉，形成动脉与静脉之间的直接交通。
（二）临床表现：损伤性动静脉瘘，可在损伤后立即出现，或在动、静脉破口之间的血肿机化、溶解后再发生。前者称为急性动静脉瘘，较少见，多数在慢性期才被发现。
急性期：可在局部出现搏动性包块，伴有震颤和杂音等。
慢性期：主要是血流动力学改变引起的各种反应，临床表现因瘘口大小、部位和发病时间而异。因高压动脉血直接流入低压的静脉，在瘘口局部可触及明显的震颤，听诊可闻及机械样杂音。由于静脉高压，瘘口近、远侧的肢体可出现浅静脉扩张。瘘口远侧的肢体由于动脉血供减少，静脉血流淤滞，而出现营养性变化，如皮肤光滑菲薄、色素沉着、溃疡形成，甚至发生指、趾端坏疽。病变周围皮温升高，远侧皮温降低。大量动脉血直接流入静脉，回心血量增加，可导致心力衰竭。
（三）诊断要点：损伤后局部出现搏动、震颤与连续性血管杂音，伴浅静脉扩张，远端组织缺血或静脉淤血性改变，一般可作出诊断。瘘口大而分流量较多者，压迫阻断瘘口后，可出现血压升高，心率减慢，称为Branham征阳性，有助诊断。
1、静脉压及静脉血氧含量测定：病变部位静脉压升高，伴静脉血氧含量升高。
2、彩色多普勒超声：可见血流由动脉经瘘口流向静脉，瘘口近端动脉血流量增加，远端血流量减少；多普勒血流分析可见动脉低阻，而静脉动脉化表现。
3、动脉造影或数字减影血管造影（DSA）：为最准确的诊断方法，可准确了解瘘口位置、大小及周围血管病变情况。可见静脉早期显影伴丰富侧支血管开放；瘘口近端动脉增粗、扭曲，远端动脉显影减少，甚至消失等。
此外，对于瘘口大、时间长的患者，行超声心动图检查，有助于了解心脏功能情况。
（四）治疗方案：损伤性动静脉瘘一旦形成，均需手术治疗，以免出现全身及局部循环障碍。治疗方法是切除瘘口，然后分别修补动、静脉破口，直接修补困难者，可行补片成形。动静脉瘘不能切除时，可在瘘口两端结扎、切断动脉，然后行近、远端动脉端-端吻合术，自体大隐静脉或人工血管间置术等。对于长期慢性动静脉瘘，周围已有广泛侧支循环形成，上述方法难以施行者，可行“四头结扎术”，即在尽量靠近瘘口处，分别结扎动脉、静脉的输入、输出端。
第一节 血管损伤和损伤性动静脉瘘