一、胰岛素瘤
（一）发病特点：胰岛素瘤指因胰岛β细胞瘤或β细胞增生造成胰岛素分泌过多，进而引起低血糖症；其胰岛素分泌不受低血糖抑制。低血糖症是一组由多种病因引起的以血糖浓度低为特点的综合征，一般以静脉血浆葡萄糖浓度（葡萄糖氧化酶法测定）<2.8mmol/L（50mg/dl）作为低血糖症的诊断标准；临床症状和体征主要为交感神经系统兴奋和中枢神经系统受抑制表现。
（二）临床表现：胰岛素瘤常有典型的Whipple三联征表现，即：低血糖症状、昏迷及精神神经症状，空腹或劳动后易发作。
1、交感神经兴奋表现：为低血糖引起的代偿性反应，如面色苍白、四肢发凉、出冷汗、心悸、手颤腿软。
2、意识障碍：因低血糖所致脑细胞缺乏葡萄糖所致，如精神恍惚、嗜睡、昏迷等；也可表现为头脑不清、反应迟钝、智力减退等。
3、精神异常：为低血糖反复发作，大脑皮层受到进一步抑制的结果，症状多种多样，严重者有明显的精神症状，有时被误诊为精神病。
4、颞叶癫痫：与癫痫大发作相似，为最严重的精神神经症状，发作时知觉丧失、牙关紧闭、四肢抽搐、大小便失禁。
（三）诊断要点：
1、定性诊断：
（1）证实患者存在Whipple三联征。胰岛素瘤常有典型的Whipple三联征表现。
（2）发作时血糖低于2.8mmol/L；
（3）口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。
2、胰岛素瘤的定位检查：经腹部超声、内镜超声、胰腺灌注CT、奥曲肽显像，必要时进行选择性动脉造影。
（四）治疗方案：治疗以处理原发病为主，首选肿瘤切除或减瘤手术，对不能手术或恶性肿瘤转移复发者可辅以生长抑素治疗、全身或局部化疗、同位素标记的生长抑素治疗。围术期、不能手术者或术后症状不缓解者应予对症治疗，如纠正低血糖等。
二、胃泌素瘤
（一）发病特点：胃泌素瘤是一种胃肠胰神经内分泌肿瘤，以难治性、反复发作或不典型部位的消化性溃疡、高胃酸分泌为特征，也称卓-艾综合征。胃泌素瘤的病因不明，可能来源于胰腺的α1细胞。由于胃泌素瘤多见于胰腺组织，少见于胰腺外其他组织，且肿瘤较小，故有时肿瘤的准确定位较为困难，但近年来随着B超、CT或MRI诊断技术的提高，为肿瘤的定位创造了良好的条件。如肿瘤无远处转移，肿瘤切除后可达到治愈。
(二)临床表现：胃泌素瘤虽多数为恶性，但因瘤体小，发展缓慢，所以肿瘤本身很少引起明显的症状，到疾病的晚期，方出现恶性肿瘤浸润的症状。其临床表现主要与大量胃酸分泌有关。
1、腹痛：由于消化性溃疡所致，可有消化性溃疡的家族史。这是由于胃泌素强烈而持续刺激胃黏膜，使胃酸和胃蛋白酶大量分泌所致。溃疡常呈单个，也可多个，直径一般<1厘米，少数可>2厘米。
2、腹泻：患者可伴有腹泻。部分病例腹泻可发生于溃疡产生时，可为本病的初发症状或惟一症状。少数患者仅有腹泻而无溃疡存在。腹泻常呈大量、水样和脂肪泻。每日可10～30次。严重者可产生水及电解质紊乱，而出现脱水、低钾血症和代谢性酸中毒等症状。
3、多发性内分泌腺瘤病：部分患者可并发其他内分泌肿瘤。累及内分泌腺的分布依次为甲状旁腺、胰腺、垂体、肾上腺、甲状腺等部位。出现相应的与内分泌腺功能亢进有关的临床表现。
（三）诊断要点：
1、胃泌素测定：诊断胃泌素瘤的最灵敏和具有特异性的检测方法是测定血清胃泌素浓度。临床上有消化性溃疡症状和高胃酸分泌的患者，空腹血清胃泌素浓度明显增高时（>500pg/ml），胃泌素瘤的诊断即可成立。
2、激发试验：
（1）促胰液素激发试验：是判断胃泌素瘤患者最有价值的刺激试验。静脉注射促胰液素后，超过95%的胃泌素瘤出现阳性反应，本试验的假阳性罕见。
（2）钙剂激发试验：80%的胃泌素瘤患者在输注钙剂后表现胃泌素释放增多，且多数胃泌素瘤患者浓度增加显著（增加量>400pg/L），最高胃泌素浓度通常在注射初始就达到。钙剂激发试验的敏感度和特异性较促胰液素激发试验差。若胃泌素瘤患者对促胰液素激发试验无阳性反应，一般也不会对钙剂激发试验发生反应。
3、肿瘤的定位检查：与胰岛素瘤相同。
（四）治疗方案：手术切除胃泌素瘤是最佳治疗方法，治疗目标是通过手术彻底切除肿瘤，消除高胃泌素分泌、高胃酸分泌和消化性溃疡，保护患者免受恶性肿瘤的侵害。
三、其他胰腺内分泌肿瘤
（一）胰高血糖素瘤：是胰岛α细胞瘤，分泌过量的胰高血糖素，主要表现为皮肤游走性、坏死溶解性红斑、糖尿病、贫血、舌炎及口角炎、外阴阴道炎、低氨基酸血症等，又称为高血糖皮肤病综合征。多恶性，常早期转移。肿瘤直径一般为1.5~3厘米，有时整个胰腺均为肿瘤。根据临床表现和血胰高血糖素升高即可确诊，早期手术切除肿瘤后，皮肤损害和糖尿病可迅速消失。本病多见于40~70岁中老年人，女性较男性多见，绝大多数为绝经期的女性。多数病程达1年以上，有的超过12年。
（二）胰血管活性肠肽瘤：血管活性肠肽瘤是胰岛D1细胞的良性或恶性肿瘤，由于D1细胞分泌大量血管活性肠肽（VIP）而引起严重水样腹泻、低钾血症、胃酸缺乏或胃酸过少，是VIP瘤的三联症，故又称为WDHA或WDHH综合征。首先控制腹泻。手术前稳定病情、纠正代谢紊乱，对于没有手术指征的晚期患者很重要。要大量补液，纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。口服葡萄糖和电解质溶液较静脉输液更佳，因为前者可以促进空肠吸收水和电解质，减少粪便中体液的丢失。手术切除肿瘤是治疗本病的根本方法。
（三）无功能胰岛细胞瘤及胰多肽瘤：此类肿瘤病人临床上无特异临床症状，血中激素水平正常，或仅有血胰多肽升高，所以这部分病人可能是胰多肽瘤。这两种肿瘤极其类似，在临床上无须严格区分，肿瘤多位于胰头部，良恶性难以鉴别。恶性的判定标准主要是周围淋巴结或远处转移灶。肿瘤较大时可形成压迫和梗阻，可造成肿块、黄疸、消瘦和疼痛。B超和CT是首选的检查手段，血管造影时表现为多血运肿瘤。一旦确诊应积极手术治疗，良性和恶性程度低者预后良好。
四、多发性内分泌肿瘤MEN
在一个人身上同时或先后有两个以上的内分泌腺由于增生、腺瘤或腺癌而引起多种内分泌腺功能亢进，称为多发性内分泌腺病。
（一）MEN-I型：MEN 1为一常染色体显性遗传疾病，又称Wermer综合征，在普通人群中患病率约为2~20/10万。MEN 1患者中约10%其基因突变属新出现的，称为散发性。MEN 1可有多种临床表现，其发生率于不同家系及同一家系的患病者中变化不一。可累及腺体发生下列病症①甲状旁腺功能亢进症、②肠胰内分泌瘤、③垂体瘤及④肾上腺腺瘤及其他病变。
根据临床表现，如同时存在甲状旁腺、胰腺和垂体中两个腺体的病变，即应考虑本病。对有家族史者，即使仅发现一个腺体病变，也应高度警惕，进行相关的影像学检查和实验室检查，有助于早期发现印尼病变。本病以手术切除肿瘤为主要治疗，由于本病累及腺体较多，病人病变程度及临床症状的出现先后不一，所以应根据具体情况选择手术方案。
（二）MEN-II型：为一常染色体显性遗传疾病。其患病率约占普通人群的1~10/10万，携带有MEN 2缺陷基因者，其疾病外显率高于80%。MEN 2可分为两种独立的综合征：MEN2A，又称Sipple综合征，以及MEN 2B。MEN 2A的临床表现包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及甲状旁腺功能亢进症；MEN 2B则包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及一些身体异常表现，但甲状旁腺功能亢进症少见。
MEN 2中的甲状腺髓样癌，由于其病变为多中心性，应作全部甲状腺切除术及中心性淋巴结切除，部分甲状腺切除术将出现疾病复发。手术前应作有关检查以了解是否有嗜铬细胞瘤，同时有嗜铬细胞瘤者应作相应治疗及术前准备。MRI以及选择性静脉采血测降钙素有助于发现癌肿转移灶。已有转移者手术治疗为姑息性而不能根治。化疗及放疗的效果有限，仅适用于晚期的患者。
第六节 胰腺内分泌肿瘤