一、胆囊息肉样病变
（一）发病特点：胆囊息肉样病变是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称。胆囊息肉样病变可分为良性或恶性病变，但以非肿瘤性病变为多，一般认为直径15mm以上的胆囊息肉样病变恶性肿瘤性病变可能性大，故胆囊息肉样病变近几年来倍加重视。
（二）临床表现：一般症状轻微，甚至无症状，多在B超检查胆囊时发现。极少数病人有上腹不适、恶心呕吐、食欲减退，可伴有腹痛，疼痛部位在右上腹或右季肋部，伴有向右肩背放射，也可引起黄疸、胆囊炎、胆道出血、胰腺炎等。
（三）诊断要点：目前临床上对胆囊息肉样病变的诊断主要是依靠超声检查，在超声检查中可见胆囊腔内的息肉样病变，不随体位变动而移动，息肉样病变后无声影，可以是单个或多个对于较大的胆囊息肉样病变应检测有无血流信号。影像学检查方法只能表明息肉的存在，并不能揭示息肉的病理性质。随着科学仪器的改进，对于较大的胆囊息肉样病变可以做三维超声成像、内镜超声、CT仿真内镜及增强CT或磁共振检查，有助于胆囊息肉样病变与胆囊腺瘤、胆囊癌的鉴别。
（四）治疗方案：当超声发现有胆囊息肉样病变时，一般无明显症状，多发的胆囊息肉并小于1cm，不需要手术，可继续观察。因此一般手术适应证为：
1、合并有胆囊炎，胆囊结石并有明显临床症状者。
2、胆囊息肉在1cm以上，无临床症状，单发的息肉。特别是在检查中发现息肉有丰富的血流或胆囊颈部的息肉。
3、疑有早期胆囊癌的可能，虽然不能肯定都应积极考虑手术。
有指证但无恶变者仅做胆囊切除术，已恶变者按胆囊癌处理。现在多用腹腔镜胆囊切除术，创伤较小，恢复快，多数病人能接受。
二、胆 囊 癌
（一）发病特点：在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌占首位，其他尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。原发性胆囊癌临床上较为少见，根据国内报道仅占所有癌总数的1%左右。胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存，结石的慢性刺激是重要的致病因素。
（二）临床表现：缺乏特异性临床表现，右上腹疼痛、消化不良、消瘦、黄疸、右上腹肿块是其常见的主诉，常与胆囊炎胆结石难以鉴别。患者多就诊较晚，故很难早期诊断。
（三）诊断要点：B超检查简便无损伤，可反复使用，是首选检查方法。内镜超声用高频率探头仅隔着胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描明显提高胆囊癌的检出率，能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。CT扫描也可提供重要诊断依据。
（四）治疗方案：
1、胆囊癌的外科治疗原则：
(1)隐匿性胆囊癌的根治性手术原则：隐匿性胆囊癌是指术前，术中均未得出诊断，而在因“良性”疾病行胆囊切除术后由病理切片确诊为胆囊癌者。由于是在术后确诊，所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。若术后病理切片发现癌肿仅侵犯至粘膜层或肌层者，单纯行完整胆囊切除术已达根治目的，可不必再行第二次根治性手术。胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴结。而位于胆囊颈，尤其是胆囊管的癌肿，由于位置邻近胆囊三角，故较早发生上述淋巴结转移。胆囊颈癌肿术后复发率也显著高于胆囊体底部癌肿组。因此，位于胆囊颈、胆囊管的隐匿性胆囊癌，无论其侵犯至胆囊壁的哪一层，均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。对于浸润深度超过肌层，切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿性胆囊癌也均应行第二次根治手术。
(2)胆囊癌的根治手术：由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期，据大宗病例分析，能获根治性切除的胆囊癌只占23%左右。总体上胆囊癌患者中位生存期为3个月。故有些外科医生对胆囊癌的治疗持悲观态度。近年来，由于对胆囊癌根治性手术的开展，术后5年生存率已有显著的提高。根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。肝脏一般切除胆囊床周围3厘米左右。淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定。一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结。早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结，但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。
(3)晚期胆囊癌的姑息性手术：对于无法根治的晚期胆囊癌病例，手术原则为减轻痛苦，提高生活质量。晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术等，但由于局部癌肿浸润往往较深，尤其是伴有肝门部浸润者，胆肠内引流术常不易进行。对此类病人，可行架桥内引流术。对于全身情况极差的病例，也可行置管外引流术。对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者，可采用刮吸法切开右肝，寻找右肝的扩张肝管，以便行置管引流。
2、化疗：胆囊癌的化疗仍缺少系统的研究和确实有效的化疗方案，已经使用的化疗方案效果并不理想。常用的是氟尿嘧啶、多柔比星（阿霉素）、卡铂和丝裂霉素等。
3、放疗：为防止和减少局部复发，可将放疗作为胆囊癌手术的辅助治疗。有学者对一组胆囊癌进行了总剂量为30Gy的术前放疗，结果发现接受术前放疗组的手术切除率高于对照组，而且不会增加组织的脆性和术中出血量。但由于在手术前难以对胆囊癌的肿瘤大小和所累及的范围做出较为准确的诊断，因此，放疗的剂量难以控制。
三、胆 管 癌
（一）发病特点：胆道癌包括肝门部胆道、肝总管、胆总管区域内的原发性癌肿，是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆道恶性肿瘤。原发性胆道癌较少见，发生在胆道的癌症统称为胆道癌。根据胆道癌发生的不同部位还可以进一步分为肝内胆管癌、上部胆管癌、中部胆管癌、下部胆管癌、乳头部癌及胆囊癌。由于乳头部癌的症状及预后都与其他的胆道癌症不同，所以将其作为一种独立的癌症来处理。
（二）临床表现：多数的胆道癌早期没有自觉症状，在出现黄疸以前难以引起注意，由于发现的较晚，多数患者已失去手术时机。但是，胆管癌在其很小的时候便能导致黄疸，有助于早期发现。因为胆管直径仅有数毫米，发生了很小的癌也能够阻塞胆汁的流出而发生黄疸。进行性梗阻性黄疸为胆道癌的主要症状，常伴有皮肤、巩膜宜黄染、瘙痒、陶土便。约一半病人伴有中上腹胀痛和发热，但程度一般较轻。少数病人可出现胆道炎的表现，约一半病人有食欲减退和体重减轻。胆囊肿大与否，随胆道癌的部位而异。肝脏常有肿大，可在肋下或剑突下扪及，其质地较坚硬，压痛不显，后期可出现脾肿大和腹水等门静脉高压表现。
（三）诊断要点：
1、实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。2、B超检查：反复仔细的B超检查可显示扩张的胆道，梗阻的部位，甚至肿瘤。由于胆道扩张发生在黄疸之前，B超具有诊断早期胆道癌的价值。
3、PTC：是诊断胆道癌的主要方法，它能显示胆道癌的位置和范围，确诊率可达94%～100%。
4、CT：增强CT可提供有价值的诊断信息。
5、ERCP：可直接观察十二指肠乳头，造影能显示梗阻远端胆道。
6、血管造影：血管造影术可较好地判定胆道癌能否被切除。
7、细胞学检查：在PTCD基础上扩大窦道插入纤维胆道镜，可直接观察并钳取肿块活检。行PTC或PTCD时可抽取胆汁行细胞学检查。
（四）治疗方案：手术切除肿瘤是本病治愈的唯一机会和主要治疗手段。根据肿瘤存在的部位和分期采取不同的治疗方法。
1、手术治疗：可采用切除肝门部胆管癌手术，肝门部胆管癌故息性手术，中下部胆管癌切除术等方法。
2、化疗：术中经胃网膜动脉插管至肝动脉，留置药物泵于皮下后，经药物泵给药，常用的化疗药为5-Fu，MMC。
3、放疗：术中放疗、术后定位放疗及分期内照射等，根治性放疗剂量照射，对晚期胆管癌有一定的效果，可使癌细胞变性坏死和抑制其生长，可延长晚期胆管癌病人的生存期。放化疗治疗胆管癌虽具有一定疗效，但其自身的毒副作用却是患者所不能忽视的，因此，疗效有限。
第七节 胆道肿瘤