一、髌骨软骨软化症
（一）发病特点：髌骨软化症（CP），又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎，是膝关节常见病，膝部直接外伤可引起髌骨软骨或骨软骨骨折，或因多次损伤，如运动伤，引起软骨退变性改变，其相对的股骨关节面也受到损伤。其主要病理变化是软骨的退行性改变，包括软骨肿胀、碎裂、脱落，最后股骨髁的对应部位也发生同样病变，发展为髌股关节骨性关节炎。
（二）临床表现：本病多发生于青壮年，且多有明显外伤史，或有慢性积累性小损伤，主要症状是膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不显，在下蹲起立、上下楼，或走远路后疼痛加重。
（三）诊断要点：
1、髌骨压磨试验：检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感、磨擦声和疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。有关节腔积液时，浮髌试验可呈阳性。
2、单腿下蹲试验：患者单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。
3、X线检查：照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。
4、放射性核素检查：骨显像检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓集，有早期诊断意义。
（四）治疗方案：
1、非手术疗法：症状较轻者，注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动，如上下楼、骑自行车等活动，症状可望减轻。
2、手术疗法：
（1）髌骨软骨切削术包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。
（2）髌骨成形术切削去病变的软骨后，骨质外露较大者（2～3cm），可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。
（3）髌骨切除术患者年龄较大，症状重，骨质外露面积大（超过3cm），相对的股骨踝软骨磨损也较大，不能作髌骨成形术者，可考虑作髌骨切除术。
二、胫骨结节骨软骨病
（一）发病特点：胫骨结节骨骺炎，又称胫骨结节骨软骨病，胫骨结节骨软骨炎，胫骨结节骨骺无菌性坏死。从多种病因学的命名来看，对其发病原因，病理实质认识不统一，国外文献多称Osgood-Schlatter病，是1903年由Osgood和Schlatter分别同期报告。一般认为胫骨结节骨骺在髌腱的牵拉下发生急性或反复慢性损伤的结果。骨骺是成长期骨骼发育中心，而胫骨结节骨骺位于胫骨近侧，前面，股四头肌髌腱附着点。全身许多处骨骺的骨骺炎几乎都发生在发育成长期，骨骺发育异常应该是骨骺炎，骨骺骨软骨病的发病基础。
（二）临床表现：好发于青春发育期，11～15岁的男孩，多为发育加快，喜好运动者，可有剧烈运动或外伤史。胫骨结节处疼痛，活动后加重。胫骨结节局部可有肿胀，压痛，甚至红热。主动伸膝，被动屈膝或蹲起时加重，是髌腱牵拉骨骺所致。
（三）诊断要点：诊断不难，但需注意与骨肉瘤鉴别，骨肉瘤是原发恶性骨肿瘤，胫骨近端也是好发部位，青春期同样为好发期。X线表现：胫骨结节切线位可见被覆软组织肿胀，髌腱增厚，骨骺隆起，其间骨化不均匀，可有翘起骨片或游离骨片，游离骨片长久不愈合，但症状能完全消除。MRI可显示髌腱炎或见到髌下滑囊。
（四）治疗方案：本病有自限性，即自行痊愈，无需药物治疗，仅嘱托患者注意休息，限制膝关节活动，避免跑、跳、蹦，长久步行。发作急剧可用石膏外固定。用糖皮质激素类药物局部封闭治疗，虽然可迅速止痛，但能导致组织变性坏死，髌腱自发性断裂，不赞成使用。
三、股骨头骨软骨病
（一）发病特点：属于继发性关节骨软骨病，其主要病因系某些因素引起的骨骺血管栓塞，以致骨骺内骨化中心的全部或部分坏死，并可伴有软骨内化骨紊乱。股骨头骨骺骨软骨病亦称儿童股骨头缺血性坏死，本病系股骨头血运障碍所致的股骨头骨骺不同程度的坏死，病变愈合后往往遗留股骨头扁平状畸形，故又称扁平髋。
（二）临床表现：本病起病隐匿，病程长久，以患髋疼痛与跛行为主要症状。
1、早期：可无明显症状，或仅有患肢无力，长距离行走后出现无痛性跛行，出现疼痛的部位可有腹股沟部，大腿前内方和膝部。
2、股骨头坏死期：髋部疼痛明显，伴有肌痉挛和患肢短缩，肌痉挛以内收肌和髂腰肌为主，而臀肌和大腿肌有萎缩，髋关节活动度不同程度受限，尤以外展、内旋活动受限明显。
3、晚期：疼痛等症状缓解、消失，关节活动度恢复正常，或遗留外展及旋转活动受限。
（三）诊断要点：近年来随着磁共振成像技术的应用，对诊断骨缺血性改变有重要价值，可以早期作出诊断。磁共振成像的髋关节如同关节造影所见，可以明确显示股骨头的形态是否正常，磁共振成像对判定缺血性病变先于X线检查，且无放射性损伤。
（四）治疗方案：治疗目的是创造一个能够消除影响骨骺发育和塑型的不利因素，防止或减轻股骨头继发畸形及髋关节骨性关节炎，使坏死的股骨头顺利地完成其自限性过程。因为本病的病因尚不清楚，所以迄今临床上所采用的各种治疗方法，都不是病因治疗，虽然治疗方法颇多，但归纳起来，主要是围绕以下3个方面所设计的：①避免负重；②将股骨头完全包容在髋臼内；③增加坏死股骨头的血运。
1、非手术治疗：
（1）卧床休息和牵引；
（2）矫形支具的应用；
（3）石膏固定。
2、手术治疗：
（1）股骨上端内翻截骨术；
（2）Salter骨盆截骨术 ；
（3）Staheli手术；
（4）滑膜切除术。
四、椎体骨软骨病
（一）发病特点：椎体骨软骨病（Calve病），又称扁平椎，是一种少见的骨软骨病。 本病是由于椎体的原发骨化中心发生无菌坏死，现比较公认的是Schmorl的解释。主要病变在椎间软骨。是因为在海绵质骨与软骨连结处存在着先天或发育性的缺陷，继而在脊柱纵向压力作用下，使病椎变扁，骨质致密甚至碎裂。
（二）临床表现：本病好发于2～10岁的儿童，一般主诉为胸椎部位疼痛。检查可发现脊柱有轻度局限性后凸畸形，受累椎体有深部触痛，脊柱运动受限，可能伴有轻度肌痉挛。
（三）诊断要点：上述临床表现加X线特殊影像即可确诊。
（四）治疗方案：本病是一种自愈性的疾病，活动期约2年。如果已有驼背畸形，就不可能完全纠正，成年后早期继发骨关节炎。治疗的目的是防止畸形，保护脊柱不受压迫性损害，直至骺板发育成熟。如初发时疾病较明显，可考虑用石膏床或石膏背心固定2～3月，以后用支架及操练背肌。如患儿无痛，可根据畸形来决定治疗，脊柱后突畸形小于45～50°时，只要做矫正体操即可；在50～80°时需用支架固定再加背肌训练。有极少数病人驼背明显，影响美观而需做脊柱矫形及融合术者。偶有出现脊髓受压症状而需要减压者。
五、月骨坏死
（一）发病特点：关于月骨坏死的原因，各种报道不一，但普遍认为与慢性损伤、骨折有关。分析为损伤导致月骨滋养动脉闭锁，发生月骨缺血改变，进一步发展出现月骨缺血坏死。另有观点认为，本病与尺骨末端较桡骨相对过短，桡骨作用于月骨的应力增加有关，长期的应力作用，导致月骨劳损，滋养动脉损伤，出现无菌性坏死。
（二）临床表现：本病大致分为4期：
Ⅰ期仅表现为腕疼痛，尤以腕背伸时明显，X线片无变化；
Ⅱ期腕疼痛进一步加重，手的握力较健侧减低，X线表现为月骨密度增高，骨小梁有不规则变化，但月骨形态正常；
Ⅲ期表现为腕肿痛，疼痛可向前臂放射，腕背伸明显受限，X线片表现月骨受压变扁，骨密度明显不均匀，但无骨碎块；
Ⅳ期在Ⅱ、Ⅲ期病变的基础上合并有月骨碎块，偶伴有腕管综合征出现。
（三）诊断要点：在诊断和判断其治疗效果与转归时，尤其是对早期病患者，影像学检查应作两侧对比进行评价。
（四）治疗方案：由于月骨无菌性坏死的早期临床症状不典型，确诊较晚，故容易发生晚期病变。本病病因不清，病变复杂，治疗方法虽多达20余种，但其结果报道不一，尚无一种方法能适用于所有的病例。临床上应根据不同的治疗特点和病变分期来选择最佳的治疗方案。文献中多根据 Lichtman分期进行治疗。Ⅰ期：先行保守治疗，用管型石膏、骨外固定架、骨牵引等固定腕关节于功能位3个月，可同时给予理疗、局部注射醋酸泼尼松龙等。3到6个月尚无血运改善或病变有进展的，行手术治疗，首选血运重建和生物力学手术方法.。Ⅱ期：行血运重建和生物力学手术方法治疗。Ⅲ、Ⅳ期：由于任何方法均不能使已发生塌陷、碎裂的月骨恢复原有的形状和功能，坏死的软骨不能修复，继发的滑膜炎难于自愈，故应切除坏死的月骨，采用月骨替代术，可并用生物力学的治疗方法。对有广泛的腕关节创伤性关节炎的Ⅳ期病例，只有行桡腕关节融合术。Gregory等根据关节镜下见到坏死月骨关节面累及的部分不同，给予不同的手术方法治疗。坏死月骨关节面单纯累及桡骨关节面的行桡骨短缩术，单纯发生于头状骨关节面的行头状骨短缩术，同时累及桡骨关节面和头状骨关节面的行近排腕骨切除术，所有月骨关节面均累及的行桡腕关节融合术。
六、腕舟骨坏死
（一）发病特点：舟状骨的血供大部分从其腰部进入，而该部位正是舟状骨最薄弱之处，发生骨折的机会最多，舟状骨的血液供应大部分被切断，舟状骨就容易发生缺血性坏死，而舟状骨近端骨折发生缺血性坏死的概率几乎为100%。
（二）临床表现；多见于18~30岁的男性，儿童较为少见。病人多有“跌跤、腕部于背伸位手掌着地”的外伤史，表现为腕背桡侧肿胀、疼痛，鼻烟窝和舟状骨结节压痛。
（三）诊断要点：一般的腕关节X线正侧位片往往不能诊断，需加拍特殊的腕关节“蝶位片”才能看清舟状骨骨折。对于临床症状及体征明显，而X线片未显示有骨折线者，可进一步做CT检查，也可将患腕用功能位石膏托固定2周，若2周后鼻烟窝或舟状骨结节仍有明显的局限性压痛，则应再做X线片检查以明确诊断。
（四）治疗方案：
（一）急性稳定性骨折，采用简单的石膏外固定可以达到95%以上的愈合率(外固定时间需8~12周);对于有移位的舟状骨骨折，不愈合率大于10%，且其中的一半将发生缺血性坏死。新鲜舟骨骨折，或者超过一个月以上骨折，治疗原则是严格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范围从肘下至远侧掌横纹，包括拇指近节指骨。固定中坚持手指功能锻炼，防止关节强直。腰部骨折固定3~4月，有时半年甚至1年，每2~3月定期照片复查。结节部骨折固定3~4月。
（二）陈旧骨折 无症状或轻微疼痛者，暂不治疗，适当减少腕关节活动，随着观察症状明显但无缺血性坏死的，可继续石膏固定，往往需6~12月才能愈合。已发生骨不连接或缺血性坏死者，根据情况采用钻孔植骨术，桡骨茎突切除术或近端骨块切除。
七、距骨坏死
（一）发病特点：在踝关节遭受严重损伤时，可使距骨的血供遭到完全破坏而发生缺血性坏死。最终导致距骨体塌陷变形，造成踝关节骨性关节炎。
（二）临床表现：主要是疼痛和活动受限，因距骨体塌陷变形，关节软骨面损伤，产生骨性关节炎，活动时产生疼痛，病人因疼痛和关节间隙变窄而导致踝关节屈伸活动均受限。（三）诊断要点：除根据外伤史及临床症状外，拍摄正位、侧位及斜位X线片对诊断和分型极为重要。依靠骨密度致密的X线片就可做出缺血性坏死的诊断。但要注意在侧位片上，距骨的一部分被内、外踝的阴影重叠，因距骨的阴影比较致密，故只有在无重叠的位置有密度增深，才能做出缺血性坏死的诊断。
（四）治疗方案：新骨再生是衡量股骨头坏死患者能否真正康复的最终标准。而蚀层骨则因占据新骨的生长空间，成为新骨再生的“绊脚石”,“拦路虎”。清除蚀层骨不仅对于阻止病情恶化具有重要意义，更是实现新骨再生的前提和关键！
第二节 骨与软骨的慢性损伤