一、单纯性下肢静脉曲张
（一）发病特点：单纯性下肢浅静脉曲张指局限于下肢浅静脉瓣膜关闭不全，使静脉内血液倒流，远端静脉淤滞，进而病变的浅静脉扩张、变性、不规则膨出、蜿蜒扭曲。其病变范围包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，绝大多数病人都发生在大隐静脉，临床诊断为大隐静脉曲张。多发生于持久从事站立工作和体力劳动的人群。单纯性下肢浅静脉曲张病情一般较轻，手术治疗常可获得较好的效果。
（二）临床表现：发病早期，多为下肢酸胀不适及钝痛感，同时有肢体沉重感，易乏力。多在久站后上述感觉加重，通过平卧、肢体抬高则可缓解。病变中后期，静脉壁受损，静脉隆起、扩张、迂曲，呈蚯蚓样外观，以小腿内侧大隐静脉走行区明显。病程长者，肢体皮肤则出现营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着等，甚至形成湿疹及溃疡。随着病情的演变，可以伴随血管走行的疼痛、下肢肿胀、淤积性皮炎、浅静脉血栓等症状。
（三）诊断要点：下肢浅静脉曲张具有明显的形态特征，通过一般体格检查即可以明确诊断。若要进一步全面了解病情，则需进一步进行详细体格检查，了解静脉瓣膜功能情况及深静脉通畅情况，必要时需进行静脉超声或造影检查。重点应与深静脉血栓后遗症导致的静脉曲张相鉴别，后者有深静脉血栓病史，下肢多有明显肿胀的表现。如下肢有靴区溃疡、重度皮炎等，需要注意交通静脉有无受累。
（四）治疗方案：有穿弹力袜、注射硬化剂、手术剥除等治疗方法，深静脉瓣膜功能不全，可作瓣膜修复手术和腔镜下交通支结扎术等。下肢静脉曲张也可能提示其他疾病存在，需积极治疗原发病；若深静脉回流不畅，则手术处理浅静脉更应谨慎。
二、原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全
（一）发病特点：原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全是指无深静脉血栓形成的下肢深静脉瓣膜关闭不全，引起血液逆流，产生相应静脉淤滞的临床表现。但无论病因、病理解剖和病理生理，都与单纯性下肢静脉曲张不尽相同。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的发病原因至今尚未明确，可能的发病因素有：
1、瓣膜结构薄弱。
2、由于持久的超负荷回心血量，以致造成瓣膜相对短小而关闭不全，故又称“相对性下肢深静脉瓣膜关闭不全”。
3、深静脉瓣膜发育异常。
4、小腿肌肉泵软弱，泵血无力，导致静脉高压和瓣膜关闭不全。
（二）临床表现：根据临床表现的轻重程度不同，可分为：
1、轻度：下肢轻度不适，浅静脉曲张，轻度踝肿胀，多属早期病例。
2、中度：足靴区皮肤色素沉着，皮下组织纤维化，但尚无溃疡，久站后可出现胀痛，患肢中度肿胀。
3、重度：站立后疼痛、肿胀更为明显，浅静脉曲张明显，足靴区伴有广泛性皮肤变化、水肿、湿疹和溃疡。
（三）诊断要点：下肢浅静脉曲张，沉、胀、酸痛不适，小腿及足部肿胀,“足靴区”色素沉着甚至溃疡等，应考虑到本病的可能，鉴于浅静脉曲张是深静脉瓣膜功能不全的主要表现之一，因此，凡是表现为浅静脉曲张的患者，都应做深静脉瓣膜功能方面的检查，以明确诊断。
1、静脉造影：这是目前最可靠的检查方法。
2、静脉测压：可间接地了解瓣膜功能，常作为筛选检查。
3、无损伤血管检查：如超声多普勒血流仪和光电容积描记仪检查，也能诊断静脉有无逆流。超声多普勒显像仪，可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全应与深静脉血栓形成后综合征相鉴别，两者临床表现相似，但处理方法不尽相同。
（四）治疗方案：
1、非手术治疗：凡诊为该病的患者，应适当运动，避免久站、久坐，穿医用弹力袜，促进静脉回流，降低下肢静脉压力。非手术治疗可延缓病情进展及预防并发症的发生，并是手术治疗的有效补充。
2、手术治疗：对诊断明确，反流程度在Ⅱ级以上者，结合临床表现的严重程度，可考虑施行深静脉瓣膜重建术。主要方法有：
（1）直视下股浅静脉瓣膜修复术；
（2）股静脉瓣膜环形缩窄术；
（3）带瓣膜静脉段移植术；
（4）半腱肌-股二头肌腱襻腘静脉瓣膜代替术等。等下肢深静脉瓣膜功能不全同时伴有浅静脉曲张者，需要同时做大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱，已有足靴区色素沉着或溃疡者，尚需做筋膜下交通静脉结扎术。手术治疗风险及并发症发生率较高，应严格掌握手术适应证，目前该病的手术治疗在临床上已较少应用。
三、下肢深静脉血栓形成
（一）发病特点：深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。目前公认深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。
（二）临床表现：
1、疼痛：常是最早出现的症状，主要是血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内神经感受器所致。下肢深静脉或下腔静脉血栓多出现在小腿腓肠肌、大腿、腹股沟等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解。
2、肿胀：是最主要或惟一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血栓则可表现为双侧肢体肿胀。
3、浅静脉曲张及皮温皮色变化：由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高。
4、全身反应：如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。体温一般低于38.5℃。
5、肺栓塞：下肢深静脉或下腔静脉血栓形成后可脱落，导致肺动脉栓塞，部分可致心跳呼吸骤停，危及生命，是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。常表现为呼吸困难、胸痛、咯血。
6、血栓后综合征：主要表现为肢体沉重不适，肿胀，久站或活动后加重。可伴有静脉性间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡等。
（三）诊断要点：结合患者症状体征和可能的危险因素，以及辅助检查结果不难做出诊断。
1、血液检查：可有D-二聚体升高，表明有血栓形成而激发的继发性纤溶反应。可提示机体内有血栓形成。
2、超声多普勒：可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围。可作为首选的确诊性检查。
3、CT静脉造影和肺动脉造影：可明确下肢深静脉、下腔静脉及肺动脉的情况。是诊断下肢深静脉血栓的重要方法。怀疑肺动脉栓塞时首选此方法。
4、静脉造影：是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”，但是属有创检查。
（四）治疗方案：
1、急性期治疗：
（1）一般治疗： 卧床休息，抬高患肢。可进行轻微活动，起床时应穿戴医用弹力袜。
（2）抗凝治疗：是最主要的治疗措施。对确诊患者及高度疑诊者，如无禁忌证，应即刻开始抗凝治疗。抗凝药物包括普通肝素，低分子肝素，华法林等。
（3）溶栓治疗：急性近段性DVT，发病时间2周内，一般情况良好，可行溶栓治疗。一般不建议全身性静脉溶栓，推荐导管溶栓。
（4）手术取栓：DVT一般不必手术取栓。股青肿，股白肿，或症状严重的髂股静脉血栓、下腔静脉血栓，症状出现在一周内，一般状况良好，可行手术。
（5）下腔静脉滤器置入：急性DVT不建议常规放置滤器。如有抗凝禁忌或严格抗凝基础上仍发生血栓或肺栓塞，髂静脉下腔静脉血栓，近端大块漂浮血栓等则建议放置滤器。
2、慢性期治疗：为保守治疗，如穿弹力袜压迫治疗，口服促进静脉回流药物等。
第四节 静脉疾病