一、急性胆囊炎
（一）发病特点：急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；约95%的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。其致病原因有以下三类：机械性炎症由于胆囊腔内压力升高，使胆囊壁及黏膜受压缺血引起；化学性炎症磷脂酶作用于胆汁内的卵磷脂，产生溶血卵磷脂，产生化学炎症；细菌性炎症由于细菌感染所致。
（二）临床表现：
1、症状：主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。患者常首先出现右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持续性，阵发性加剧，严重者可有发热。
2、体征：局部体征表现为患者右上腹有压痛，约25%的患者可触及肿大胆囊，患者在深吸气或咳嗽时，放于右肋下的手指会触到肿大的胆囊，患者会因疼痛突然终止吸气（murphy征），右上腹有压痛、肌紧张及反跳痛，当胆囊穿孔后会出现全腹的炎症；全身检查患者可出现巩膜黄染，有体温升高，脉搏加快，呼吸加快，血压下降等，如出现胆囊穿孔，炎症加重时，可表现感染性休克。
（三）诊断要点：对有右上腹突发性疼痛，并向右肩背部放射，伴有发热，恶心，呕吐，体检右上腹压痛和肌卫，Murphy征阳性，白细胞计数增高，B超示胆囊壁水肿，即可确诊为本病，如以往有胆绞痛病史，则可有助于确诊。需要指出的是，15%～20%的病例其临床表现较轻，或症状发生后随即有所缓解，但实际病情仍在进展时，可增加诊断上的困难。
（四）治疗方案：急性胆囊炎以外科手术为主要治疗手段，但术前宜常规进行禁食、胃肠减压，纠正水、电解质异常，给予抗生素治疗。当患者出现以下情况时，宜选用手术治疗：①胆囊炎伴严重的胆道感染；②胆囊炎出现并发症，如胆囊坏疽性炎症、积脓、穿孔等；③准备手术的患者，并发急性胆囊炎者，手术治疗可选用胆囊切除术与胆囊造瘘术。
二、慢性胆囊炎：
（一）发病特点：慢性胆囊炎是由急性或亚急性胆囊炎反复发作，或长期存在的胆囊结石所致胆囊功能异常，约25%的患者存在细菌感染，其发病基础是胆囊管或胆总管梗阻。根据胆囊内是否存在结石，分为结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎。非结石性胆囊炎是由细菌、病毒感染或胆盐与胰酶引起的慢性胆囊炎。
（二）临床表现：慢性胆囊炎无特异的症状和体征，临床表现有以下几种类型：
1、慢性胆囊炎急性发作型：患者有胆囊炎病史，急性发作时与急性胆囊炎一致。
2、隐痛性胆囊炎：长期出现右上腹隐痛，伴后肩背放散。
3、餐后上腹饱胀、嗳气。
4、无症状型：只在手术或尸检时被发现。
（三）诊断要点：根据患者病史、临床表现（多不典型）及B超检查可作出诊断。
（四）治疗方案：以保守治疗为主。对于症状轻、不影响正常生活的患者，可选用非手术治疗，低脂饮食，长期口服利胆药物，如消炎利胆片、熊胆胶囊、利胆素等，腹痛时可用颠茄类解痉药物对症治疗。患者症状重或反复发作胆绞痛，伴有胆囊结石者，可选则手术治疗。
三、急性胆管炎
（一）发病特点：急性胆管炎一般是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，常伴有胆道梗阻。过去下“急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）”，现诊断用急性重症胆管炎，包含了急性胆管炎和AOSC病理过程，后二者是同一疾病不同病理过程。它是一个多样化的临床病理过程，如可表现严重的肝损害、败血症、肝肾综合症、呼衰等多器官系统衰竭。重症胆管炎所致严重的临床过程多半与胆管系统内高压和胆汁中的感染性物质通过毛细胆管的肝细胞屏障直接进入肝血流中有关。
（二）临床表现：
1、具有Charcot三联征：右上腹痛、发热、黄疸。
2、在Charcot三联征的基础上发生血压下降、休克者称为四联征，再加上谵语、嗜睡、昏迷等精神症状者称为Reynold五联征，具有四联征或五联征可诊断为急性重症胆管炎。
（三）诊断要点：上述临床表现结合B超或胆道造影，可发现胆管扩张的部位，梗阻或狭窄的部位和性质，有无肝脓肿，胆囊情况。需注意肝内型胆管炎的诊断，症状常不典型，腹痛可能轻，黄疸亦不重，无腹膜刺激征，但全身感染较明显。
（四）治疗方案：原则是紧急手术，切开胆总管减压，取出结石，解除梗阻，通畅引流胆道。可边抗休克边手术。
1、一般治疗：①解痉、镇痛、利胆，必要时可用度冷丁。②胃肠减压，可减轻腹胀、呕吐及胆汁分泌的刺激。③纠正休克。④抗感染。
2．重症急性胆管炎的发展有时异常迅猛，因此应早期采取积极的措施。尽早的胆道引流减压是降低本症病死率的基本措施。发病24小时内早期施行引流术者，病死率一般较低。但广泛肝内胆管结石或肝胆管的狭窄则很难解决问题。
3．急诊手术时避免作复杂的手术，手术注意是否解除梗阻。
4．新技术：①鼻胆管引流术 ②胆囊穿刺置管引流，PTCD，经皮经肝穿刺胆道外引流术（PTBD）。
第四节 胆道感染